Klub Anestezjologów

Przeszczepienie nerki jest poważnym zabiegiem operacyjnym, wykonywanym często w trybie nagłym. Postępowanie anestezjologiczne wpływa znacząco na wyniki zabiegu, częstość powikłań i losy pacjenta. Może wpływać na losy przeszczepionego narządu. Przewlekła niewydolność nerek powoduje szereg następstw ogólnoustrojowych, które determinują wybór metody i sposób prowadzenie znieczulenia.

Znieczulenie chorych ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) związane jest z podwyższonym ryzykiem. Pacjenci są kwalifikowani w grupie ryzyka ASA III, i poza niewydolnością nerek współistnieją u nich choroby układu krążenia, choroby metaboliczne i/lub immunologiczne. Nierzadko są one wynikiem lub przyczyną niewydolności nerek.

Mimo, że w Polsce do chwili obecnej wykonano ponad 6000 przeszczepień nerki, nadal brak spójnej koncepcji postępowania anestezjologicznego. Poza różnymi lekami stosowanymi do indukcji i podtrzymywania znieczulenia, polecane są różne środki zwiotczające.

Wśród klinicystów zajmujących się znieczuleniem w transplantologii istnieje duża zgodność, iż poza bezpiecznym przeprowadzeniem pacjenta z SNN przez okres operacji, równie ważnym zadaniem jest udział anestezjologa w zespołowym wysiłku, jakim jest zapewnienie dobrej czynności wydzielniczej przeszczepionego narządu. Brak wydzielania moczu przez przeszczepioną nerkę stanowi znaczne utrudnienie prowadzenia pacjentów w okresie pooperacyjnym. Konieczność wykonywania dializ sprzyja powikłaniom, a skąpomocz lub bezmocz utrudnia wczesne rozpoznanie odrzucania i niekorzystnie wpływa na długość przeżycia przeszczepu.

Ocena stanu pacjenta i czynniki patofizjologiczne wpływające na sposób znieczulenia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek.

1. Układ krążenia

   Nadciśnienie tętnicze

   NT występuje u 60-90% pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Najczęściej jest spowodowane retencją sodu i wody, która daje się opanować przy pomocy leków moczopędnych i dializ. Nadmierne wydzielanie reniny może powodować nadciśnienie złośliwe.

   Z drugiej strony należy podkreślić, że nadciśnienie tętnicze, jako takie, może doprowadzać do schyłkowej niewydolności nerek (SNN), a badania ryzyka wykazały jednoznaczną zależność między rosnącymi poziomami ciśnienia a rozwojem SNN. Przez obniżenie ciśnienia krwi można opóźnić wystąpienie choroby nerek. Opóźnienie postępu choroby nerek spowodowane obniżeniem ciśnienia obserwowano również u chorych z cukrzycą. Miażdżyca naczyń nerkowych występująca łącznie z nadciśnieniem może odpowiadać za 15% przypadków SNN.

   Większość autorów uważa, że przed operacją u chorego z SNN nie należy odstawiać b -blokerów i blokerów kanału wapniowego powszechnie stosowanych w leczeniu nadciśnienia.

   Nieoczekiwane wzrosty ciśnienia tętniczego w czasie operacji najlepiej opanować pogłębieniem znieczulenia (np. izofluranem), podaniem hydralazyny lub nitroprusydkiem sodu. Bardzo skuteczną metodą jest donosowe podanie nifedipiny.

   Zaburzenia hemodynamiczne.

   Zmiany w układzie krążenia należą do głównych przyczyn zgonów u chorych z SNN, a zwłaszcza dializowanych. Występują one wtórnie do nadciśnienia tętniczego. Pojawia się przerost a następnie spadek kurczliwości mięśnia lewej komory. Dodatkowo występująca niedokrwistość powoduje wzrost rzutu minutowego serca, który kompensuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew (krążenie hiperkinetyczne). W takich warunkach przeciążenie płynami stwarza ryzyko wystąpienia niewydolności lewej komory i obrzęku płuc.

   Niewydolność krążenia może być nasilona przez wytworzenie dużej (o przepływie > 500 ml/min.) przetoki tętniczo-żylnej. Przetoka ta, wytworzona w celu hemodializy, może znacznie zwiększyć powrót krwi do prawego przedsionka podnosząc ciśnienie końcoworozkurczowe w prawej komorze.

   Mocznicowe uszkodzenie mięśnia serca jest związane z obecnością w krążeniu nadmiernych ilości substancji azotowych i wolnych rodników tlenowych. Zaawansowany proces doprowadza do zmniejszenia kurczliwości mięśnia serca i obniżenia frakcji wyrzutowej. Wykazano, że blokery kanału wapniowego i propranolol są lekami chroniącymi mięsień sercowy przed szkodliwym działaniem wolnych rodników.

   Neuropatia autonomiczna charakteryzuje się między innymi brakiem odpowiedzi układu współczulnego na hipowolemię, co łatwo prowadzi do spadku rzutu serca.

   Zapalenie osierdzia (mocznicowe lub infekcyjne), które dość często przebiega bezobjawowo, stwarza ryzyko spadku rzutu serca w czasie indukcji znieczulenia.

   Choroba wieńcowa.

   Jest najczęstszą przyczyną zgonów chorych z SNN. Przewlekła dializoterapia sprzyja powstawaniu miażdżycy i choroby wieńcowej. Dodatkowo przerost lewej komory i wzrost rzutu serca może prowadzić do niewydolności wieńcowej z zawałem lub bez zawału.

   U chorych z niewydolnością nerek Hofling i wsp. podkreślają znaczne ryzyko wystąpienia powikłań choroby wieńcowej w okresie około operacyjnym. W badaniach koronarograficznych, wykonanych u wszystkich dializowanych pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka, u 64% chorych autorzy potwierdzili występowanie zmian w naczyniach wieńcowych. Do grupy podwyższonego ryzyka zaliczyli: chorych z typowymi lub nietypowymi bólami w klatce piersiowej, pacjentów w wieku powyżej 50 lat i tych, u których stwierdzono w badaniu radioskopowym klatki piersiowej zwapnienia w obrębie naczyń wieńcowych.

2. Układ oddechowy

   Płuco mocznicowe

   Płuco mocznicowe opisywane u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek jest następstwem niewydolności krążenia i przeciążenia płynami z charakterystycznym obrazem skrzydeł motyla w badaniu radiologicznym. Zespół zwłóknieniowo-zwapnieniowy (fibrosis-calcinosis syndrom) występował w związku ze stosowaniem starego typu dializatorów. Obecnie stosowane dializatory nie powodują tego typu powikłań.

   Infekcje

   Podatność układu oddechowego na infekcje jest spowodowana zmianami odporności u chorych z niewydolnością nerek i leczeniem immunosupresyjnym. Posocznica wtórna do chorób układu oddechowego jest jedną z ważnych przyczyn zgonów pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek.

3. Układ nerwowy.

Objawy wczesne.

Wcześnie występujące objawy zaburzeń ze strony układu nerwowego obserwowane u chorych z mocznicą to: nadwrażliwość nerwowo-mięśniowa, senność, zmęczenie, zaburzenia zachowania.

Neuropatia obwodowa.

Najczęściej dotyczy nerwu pośrodkowego i strzałkowego. Obserwowane u chorych z niewydolnością nerek zmiany o charakterze neuropatii mogą decydować o rzadszym wykonywaniu znieczuleń przewodowych.

Neuropatia somatyczna.

Wydłuża czas opróżniania żołądka i zaburza funkcję pęcherza moczowego. U chorych z neuropatią opisano bezbólowe zawały mięśnia sercowego.

Neuropatia wegetatywna.

Neuropatia wegetatywna (objawiająca się tachykardią w spoczynku, hipotensją ortostatyczną, brakiem niemiarowości oddechowej) powoduje upośledzenie mechanizmów kompensujących krążeniowe następstwa znieczulenia. Powoduje również oporność na działanie takich leków jak atropina i b-blokery. Neuropatia wegetatywna upośledza regulację temperatury i zwiększa podczas operacji ryzyko hipotermii.

Obrzęk mózgu.

Może on wystąpić w następstwie mocznicowego uszkodzenia bariery krew-mózg. Występuje częściej u chorych z nadciśnieniem i może prowadzić do drgawek i śpiączki.

4. Układ pokarmowy

   Przewlekła niewydolność nerek wpływa na czynność układu pokarmowego powodując nadkwaśność, wzrost objętości i znaczne opóźnienie opróżniania żołądka. Podczas indukcji znieczulenia każdego pacjenta z niewydolnością nerek należy traktować jak chorego z pełnym żołądkiem, starając się wszelkimi sposobami zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia. W premedykacji stosuje się ranitydynę lub famotydynę.

   U chorych z niewydolnością nerek dość często występuje wtórna niewydolność wątroby, postać polekowa lub związana z przewlekłym zastojem krwi żylnej. Częstą przyczyną niewydolności wątroby jest przebyte wirusowe zapalenie wątroby. Znaczny odsetek przewlekle dializowanych (20-55%) jest nosicielem wirusa hepatitis B. Wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HBV) oraz wirus CMV są głównymi czynnikami wywołującymi uszkodzenie wątroby u biorców przeszczepu allogennego. Źródłem zakażenia jest najczęściej krew przetaczana w okresie leczenia dializami. Stosowane po transplantacji leczenie immunosupresyjne nasila replikację wirusów lub ją reaktywuje, co prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby. W Polsce zakażonych jest 30% biorców przeszczepu, a niewydolność wątroby jest przyczyną od 17do 60% późnych zgonów zakażonych pacjentów.

5. Układ krwiotwórczy

Niedokrwistość.

Występuje niedokrwistość normocytarna i normochromiczna ze stężeniem hemoglobiny rzędu 3-9 g%, hematokrytem 15-25% i koreluje z masą czynnych nefronów. Na etiologię niedokrwistości składa się wiele czynników: spadek wydzielania erytropoetyny nerkowej, skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych, wzrost kruchości błony komórkowej, hemoliza, spadek erytropoezy szpikowej, uszkodzenie krwinek w dializatorze u leczonych dializami. Leczenie erytropoetyną poprawia skład morfologiczny, zmniejsza nadmierny rzut serca i stwarza możliwość zahamowania zmian przerostowych lewej komory. Istotnym powikłaniem leczenia jest nadciśnienie tętnicze, które może być reakcją na narastanie oporu w naczyniach obwodowych, wtórne do wzrostu hematokrytu i lepkości krwi.

Podczas znieczulenia największym zagrożeniem związanym z niedokrwistością jest spadek zdolności przenoszenia tlenu przez krew. Jest on kompensowany przez wzrost rzutu minutowego serca i przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo. Wynika stąd konieczność stosowania wyższych stężeń tlenu w gazach wdechowych, prowadzenia normowentylacji, monitorowania saturacji i uzupełniania ubytków krwi.

Dysfunkcja płytkowa

Pociąga ona za sobą wydłużenie czasu krwawienia i nienormalne zużycie protrombiny. Przyczyną jest nagromadzenie pewnych metabolitów (m.in. fenolu i pochodnych), które powodują spadek dostępności płytkowego czynnika III, z następowym hamowaniem wtórnej agregacji płytek. W niewydolności nerek wzrasta również wydzielanie prostacykliny (PGI2) przez śródbłonek naczyń, maleje natomiast wydzielanie tromboksanu A2 w płytkach. Pochodzenie czynników wywołujących te zmiany nie jest wyjaśnione. Powyższe zmiany są tylko częściowo podatne na leczenie dializami.

Oprócz zmian w czynności płytek u około 50% pacjentów z niewydolnością nerek występuje trombocytopenia. Ryzyko zaburzeń krzepnięcia wiąże się również ze stosowaniem heparyny w czasie dializy . Uważa się, że czas jaki powinien upłynąć od dializy do początku operacji powinien przekraczać 4 godziny. Przyczyną zaburzeń krzepnięcia może być również niedobór osoczowych czynników krzepnięcia spowodowany chorobami wątroby. Należy podkreślić, że poważne zaburzenia krzepnięcia obserwowane są rzadko.

6. Układ dokrewny

Cukrzyca.

Zarówno cukrzyca typu 1, jak i typu 2, może doprowadzić do schyłkowej niewydolności nerek. Pomimo dobrego leczenia insuliną cukrzyca typu 1 prowadzi w 30% przypadków do powikłań nerkowych pod postacią nefropatii. Nefropatii cukrzycowej można zapobiegać, lub spowolnić jej przebieg, przez ścisłą kontrolę glikemii i stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. Według doniesień piśmiennictwa chorzy na cukrzycę stanowią (w zależności od ośrodka) do 16% wszystkich biorców przeszczepu nerki.

Coraz częściej przeszczepia się jednoczasowo nerkę i trzustkę. Wielu autorów uważa, że przeszczepiona trzustka zapobiega rozwojowi nefropatii cukrzycowej w przeszczepionej nerce.

Chorzy z cukrzycą i niewydolnością nerek narażeni są na częstsze powikłania związane z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową. Częściej też występują zakażenia ran. Według danych Ekstranda i wsp. roczne przeżycie chorych z cukrzycą po przeszczepieniu nerki wynosi 75%, a roczne przeżycie przeszczepu 53%. Do 37% wszystkich zgonów dochodzi w ciągu pierwszych trzech miesięcy po operacji a najczęstszymi przyczynami są: niewydolność wieńcowa (30%), zakażenia (15%) i udar mózgu (13%).

Należy mocno podkreślić, że cukrzyca podnosi w sposób istotny ryzyko znieczulenia i operacji u chorych z SNN. U chorych z SNN i cukrzycą występuje więcej powikłań pooperacyjnych, których częstość przekracza 15%. Zależą one od wieku pacjenta i zaawansowania cukrzycy.

Powikłania sercowe występują częściej po 75 roku życia. Wbrew utartym opiniom ich częstość nie zależy od rodzaju znieczulenia. W niewydolności nerek często występuje obniżona tolerancja egzogennej glukozy. Uważa się, że jest ona wynikiem spadku obwodowej wrażliwości na działanie insuliny.

Schematy postępowania z chorymi na cukrzycę i SNN w okresie około operacyjnym mogą być różne, ale cel jest ten sam. Jest nim ochrona pacjenta przed hipoglikemią (objawy kliniczne maskowane przez znieczulenie), kwasicą ketonową i hiperpotasemią, jak również przed hiperglikemią i hiperosmią (patrz niżej – Rutyna 2).

Wtórna nadczynność przytarczyc

Jest wynikiem spadku nerkowego wydalania fosforu, z jednoczesnym zahamowaniem wchłaniania wapnia. Wzrost wydzielania parathormonu (PTH) powoduje odwapnienia kości z obrazem opisywanym jako osteitis fibrosa cystica. Zwiększone stężenie PTH powoduje hiperkalcemię z odkładanie się soli wapnia w sercu i ścianie naczyń tętniczych, co sprzyja chorobom serca i naczyń.

Niewydolność nadnerczy.

Może pojawiać się w przebiegu terapii steroidowej. Należy pamiętać o konieczności śródoperacyjnego leczenia uzupełniającego lekami z grupy steroidów.

7. Równowaga kwasowo-zasadowa i gospodarka wodno-elektrolitowa.

Filtracja kłębkowa

Zmniejszenie filtracji kłębkowej poniżej 25% wartości prawidłowej powoduje obniżenie poziomu zasobu zasad w surowicy i kompensacyjny spadek prężności dwutlenku węgla we krwi. Ostatecznym efektem jest nieznaczne obniżenie pH i niewielka kwasica metaboliczna. Kwasica metaboliczna u chorych z niewydolnością nerek ma swoje ujemne i dodatnie następstwa. Wobec istniejącej niedokrwistości ułatwia dysocjację oksyhemoglobiny w tkankowej sieci włośniczkowej. Dlatego też, w czasie znieczulenia ogólnego nie należy przeprowadzać szybkiej ani pełnej korekcji kwasicy metabolicznej, gdyż może to prowadzić do hipoksji tkankowej. Z tego samego powodu należy unikać hiperwentylacji prowadzącej do alkalozy oddechowej i utrudnienia oddawania tlenu w tkankach. Konieczne jest monitorowanie końcowo wydechowego stężenia dwutlenku węgla (ETCO2) przy pomocy kapnografu. Nadmierna hiperwentylacja powoduje spadek rzutu minutowego serca i obniżenie tętniczego ciśnienia krwi. Dodatkowo powoduje ona zwężenie naczyń w wielu obszarach, co wobec niemożności kompensacji rzutu (neuropatia wegetatywna) może doprowadzić do znacznej hipoperfuzji. Należy podkreślić, że hipokapnia (podobnie jak hiperkapnia) powoduje zwężenie naczyń nerkowych.

Hiponatremia.

Obniżenie poziomu sodu ma dwie zasadnicze przyczyny, może wystąpić zarówno na skutek przyjmowania dużych ilości płynów bezsodowych, jak i stosowania niskosodowych płynów dializacyjnych. W pierwszym przypadku dochodzi do zwiększenia śród- i pozakomórkowej przestrzeni płynowej, w drugim powiększeniu ulega przestrzeń śródkomórkowa, natomiast objętość krwi krążącej ulega zmniejszeniu. Następstwem może być obniżenie ciśnienia tętniczego spowodowane oligowolemią.

Hiperkalemia.

Jednym z częstszych powikłań po operacji chorych ze SNN jest hiperkalemia. Jeśli stężenie potasu w surowicy przekracza znacznie 5,5 mEq/l powinno się rozważyć możliwość odroczenia zaplanowanej operacji. Hiperkalemia jest klasycznym przeciwwskazaniem do stosowania sukcynylocholiny. Śródoperacyjne przetoczenie konserwowanej krwi u chorego z hiperpotasemią może spowodować znaczny wzrost poziomu potasu w surowicy i zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. Podczas przeszczepienia nerki istnieje ryzyko wypłukania do krążenia wysokopotasowego płynu konserwującego. Kwasica oddechowa spowodowana hipowentylacją może prowadzić do przesunięć potasu z puli wewnątrzkomórkowej do krążenia. Jest to kolejny argument za koniecznością monitorowania wentylacji pacjenta w okresie okołooperacyjnym.

Hipermagnezemia.

Może występować u chorych przyjmujących środki zobojętniające pH zawartości żołądka zawierające magnez. Podwyższony poziom magnezu może być przyczyną przedłużonego działania niedepolaryzujących środków zwiotczających.

Stan nawodnienia.

Pacjenci przed dializą mogą być znacznie przewodnieni, a po dializie odwodnieni poza i śródnaczyniowo. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) jest przydatną metodą oceny wypełnienia łożyska naczyniowego wydolnych krążeniowo pacjentów.

8. Szczególna wrażliwość na infekcje

Posocznica jest jedną z głównych przyczyn zgonów pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek. Zaburzenia odporności są wynikiem choroby podstawowej, stosowanego leczenia (kortykosteroidy, leki immunosupresyjne, antybiotyki). Etiologia zakażeń jest różnorodna; od bakteryjnych przez wirusowe, do zakażeń grzybiczych i pasożytniczych. Należy mocno podkreślić, że niemałą rolę odgrywają zakażenia przeniesione z przeszczepianym narządem.

U biorców przeszczepu rutynowo stosuje się profilaktykę antybiotykową. Do antybiotyków najczęściej stosowanych w przeszczepianiu narządów należały cefalosporyny. Rozwój oporności na cefalosporyny wśród bakterii Gramm-ujemnych, zwłaszcza z rodzajów Pseudomonas, Enterobacter i Acinetobacter, związanych z przeniesieniem zakażenia od dawcy spowodował zmianę profilaktyki na leki z grupy nowych chinolonów. Początkowo stosowano perfloksacynę, następnie ofloksacynę, bardziej aktywną w stosunku do Pseudomonas. W sytuacji zwiększonego ryzyka zakażeń grzybiczych (przedłużające się leczenie potencjalnego dawcy narządów w OIT, oraz izolacja grzybów, najczęściej z rodzaju Candida, w materiałach pobranych w okresie przedzgonnym) profilaktyka rozszerzana jest o flukonazol podawany biorcy.

Potencjalny biorca powinien być zaszczepiony przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Wszystkie, nawet niewielkie, zabiegi (kaniulacja żył, cewnikowanie pęcherza moczowego) przeprowadzane u chorych z SNN muszą być wykonywane z zachowaniem zasad ścisłej aseptyki. Aparatura i sprzęt anestezjologiczny stosowane podczas znieczulenia powinny być wyjałowione. W obieg okrężny aparatu do znieczulenia należy wmontować filtr bakteryjny, najlepiej między rurką intubacyjną a łącznikiem Y. Należy stosować jednorazowe, jałowe rurki intubacyjne i jałowe rurki ustno-gardłowe. Dobrym układem, stosowanym jednorazowo, lub łatwym do wyjałowienia (nie zawiera pochłaniacza) jest układ Baina.

Wpływ niewydolności nerek na farmakokinetykę i metabolizm wybranych leków stosowanych do znieczulenia podczas operacji przeszczepienia nerki.

W chwili obecnej najczęściej stosowanym znieczuleniem do operacji przeszczepienia nerki jest znieczulenie ogólne, indukowane tiopentalem lub etomidatem z suplementacją fentanylu. Intubację tchawicy przeprowadza się z zastosowaniem atrakurium lub cisatrakurium a wyjątkowo, w wybranych przypadkach, sukcynylocholiny. Podtrzymywanie znieczulenia odbywa się za pomocą fentanylu, podtlenku azotu i izofluranu lub wlewu propofolu.

W 1994 Moote dokonał analizy 13 prac dotyczących znieczulenia do przeszczepu nerek (3282 pacjentów). Znieczulenie przewodowe zastosowano u 4% pacjentów, z czego 60% dodatkowo znieczulano ogólnie. Jako główną niedogodnością znieczuleń przewodowych wymienia ryzyko hipotensji, co w połączeniu z hipowolemią po dializie może niekorzystnie wpływać na przeszczepianą nerkę. Inni autorzy podkreślają ryzyko powikłań neurologicznych i zagrożenia związane z zaburzeniami krzepnięcia, takie jak ryzyko krwiaka zewnątrzoponowego.

1. Środki stosowane w indukcji znieczulenia.

   Tiopental

   Podanie tiopentalu w dawce 4 do 5mg/kg powoduje u chorych z SNN przedłużoną utratę świadomości tym dłuższą, im wyższy jest poziom mocznika. Fakt ten próbowano wyjaśnić na wiele sposobów. Burch i Starski nie znaleźli różnic w czasie półtrwania leku, stwierdzili natomiast znaczne podwyższenie wolnej frakcji leku w surowicy u chorych z niewydolnością nerek. Wyższe stężenie wolnej frakcji leku powoduje wzrost stężenia w mózgu i dłuższy sen pacjenta. Podczas indukcji należy raczej zmniejszyć szybkość podawania leku niż jego dawkę całkowitą.

   Etomidat

   Nie wpływa na funkcję nerek, stosowany jest w normalnej dawce 0,2-0,3 mg/ kg. Niekorzystny efekt powodowania supresji kory nadnerczy, jest u chorych podczas przeszczepienia jest do pominięcia, gdyż w ramach immunosupresji otrzymują egzogenne steroidy.

   Propofol

   Nie wpływa na funkcję nerek i może być stosowany u chorych z niewydolnością. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach nie zmienia nerkowego przepływu krwi. Badania nie wykazały zmian czasu półtrwania ani klirensu leku u chorych z SNN. W metabolizmie leku bierze udział głównie wątroba, stwierdzono również intensywny metabolizm pozawątrobowy. W dawkach 2,5 mg/kg stosowany w indukcji znieczulenia powoduje znaczną wazodilatację, co może mieć znaczenie u odwodnionych chorych po hemodializie. Nie powoduje obniżenia rzutu serca i MAP. Donoszono o spadku ciśnienia po indukcji, dającym się łatwo opanować przetoczeniem płynów. Stosowany w metodzie TIVA do przeszczepienia nerki nie wpływa na klirens kreatyniny, diurezę, poziom K+, nie powoduje istotnych zaburzeń krzepnięcia. Może być również stosowany w sedacji chorych z onn wentylowanych respiratorem i poddanych hemodiafiltracji.

   Benzodiazepiny

   U wielu chorych z SNN występuje nadmierna wrażliwość na benzodiazepiny. Obrazuje to praca Ochsa, który po podaniu diazepamu chorym z SNN stwierdził wzrost (z 1,4% do 7,9%) wolnej frakcji leku w surowicy. Podawanie flunitrazepamu chorym z SNN może prowadzić do kumulacji aktywnych metabolitów. Flunitrazepam był stosowany przez Portella i De Castro jako składnik znieczulenia (ataralgezja) do operacji przeszczepienia nerki. U chorych z SNN obserwowano przedłużone działanie midazolamu. Jest to następstwem kumulacji aktywnych metabolitów takich jak: a -hydroksymidazolam i 4-hydroksymidazolam.

2. Opioidy.

   Większość narkotyków stosowanych do uzyskania znieczulenia ogólnego jest metabolizowana a nieczynne metabolity są wydalane z moczem i żółcią. Dotyczy to zarówno fentanylu, petydyny jak i morfiny, które metabolizowane są w ok. 90%.

   Morfina

   W tradycyjnym ujęciu gorsze wiązanie morfiny z białkami u chorych z SNN i wzrost wolnej frakcji leku są odpowiedzialne za przedłużoną analgezję obserwowaną u pacjentów po przeszczepieniu. W nowszych badaniach przeprowadzonych przez Sear’a i wsp. niewydolność nerek nie zmienia klirensu morfiny, zmienia natomiast klirens aktywnych metabolitów, takich jak 6-glukoronid morfiny, doprowadzając do ich przedłużonego działania. Mimo to morfina jest najczęściej stosowanym lekiem w analgezji pooperacyjnej.

   Petydyna

   Przewlekłe stosowanie petydyny u dializowanych pacjentów może powodować kumulację metabolitów, z których norpetydyna (normeperidine) ma najmniejsze działanie analgetyczne, ale może powodować pobudzenie i drgawki.

   Fentanyl

   Większość leku metabolizowana jest w wątrobie, a tylko 10% wydalane jest przez nerki. Podczas znieczulenia pacjentów z SNN nie znaleziono różnic w farmakokinetyce leku w porównaniu z pacjentami z wydolnymi nerkami.

   Alfentanyl

   W niewydolności nerek rośnie frakcja wolnego leku w surowicy, nie zmienia się jednak ustrojowy klirens leku.

   Sufentanyl

   Podawany jest w normalnych dawkach, SNN nie wpływa na czas eliminacji, klirens, wiązanie z białkami czy objętość dystrybucji.

   Remifentanyl

   Chemicznie spokrewniony z fentanylem, wysoce selektywny dla receptorów mu, szybko metabolizowany przez niespecyficzne esterazy w tkankach i we krwi, jego metabolizm jest niezależny od funkcji wątroby i nerek. Powoduje (jak fentanyl i alfentanyl) bradykardię, skurcz mięśniówki gładkiej i sztywność mięśni. Nie kumuluje się podczas wlewów dożylnych.

3. Środki zwiotczające mięśnie.

   Działanie tych środków zależy od nasilenia niewydolności nerek. Zmniejszenie masy mięśniowej, zmiany pojemności dystrybucji i wydłużony czas działania zmusza do wyjątkowo ostrożnego dawkowania. Zastosowanie d-tubokuraryny, pankuronium, alkuronium czy galaminy może prowadzić do przedłużonego zwiotczenia mięśni, trudności z odwróceniem bloku czy rekuraryzacji w okresie pooperacyjnym. Wprowadzenie do klinicznego stosowania takich leków jak atrakurium, cisatrakurium czy wekuronium, których eliminacja w niewielkim stopniu zależy od czynności nerek, rozwiązało problem przedłużonego zwiotczenia. Niezależnie od wybranego środka, kolejne dawki uzupełniające powinny być podawane w oparciu o ocenę stopnia zwiotczenia przy pomocy stymulacji nerwu obwodowego metodą ciągu czterech impulsów (TOF).

   Sukcynylocholina

   Jest lekiem z wyboru do szybkiej indukcji (pełny żołądek) u pacjentów z prawidłowym poziomem potasu w surowicy. Wzrost poziomu potasu obserwowany po podaniu jest taki sam u chorych z wydolnymi nerkami, jak i w niewydolności nerek. Wynosi on od 0,5 do 1,0 mEq/l po zastosowaniu sukcynylocholiny w dawce 1 mg/kg i rośnie po kolejnych dawkach. Prekuraryzacja nie zapobiega wzrostowi poziomu potasu.

   D-tubokuraryna

   W 70% wydalana z moczem. W niewydolności nerek kompensacyjnie rośnie wydalanie z żółcią. U chorych z SNN okres półtrwania leku jest dłuższy i wynosi 330 min. D-tubokuraryna powoduje niepożądane obniżenie ciśnienia tętniczego przez działanie gangliolityczne i w sposób znaczący uwalnia histaminę.

   Pankuronium

   Jest w 40% wydalane z moczem, a w 10% z żółcią, u chorych z SNN okres półtrwania wydłuża się z 145 do 534 minut. Ma liczne zalety w porównaniu z d-tubokuraryną, nie powoduje obniżenia ciśnienia tętniczego i w niewielkim stopniu uwalnia histaminę. Może powodować tachykardię.

   Wekuronium

   Rozkładane do nieaktywnych metabolitów. Podane w dawce 50?g/kg działa średnio 25+/-11 min. Okres półtrwania u chorych z SNN rośnie tylko nieznacznie, z 62 do 97 min. Może być stosowane u chorych z SNN, odpowiednio dawkowane nie niesie istotnego ryzyka resztkowego zwiotczenia po zabiegu. Nie uwalnia histaminy.

   Atrakurium

   Niedepolaryzujący środek zwiotczający, o średnio-długim czasie działania, powszechnie stosowany podczas operacji przeszczepienia nerki. W ustroju część leku jest hydrolizowana (hydroliza estrowa), a znacząca większość w warunkach fizjologicznego pH i temperatury ulega spontanicznemu rozpadowi do nieaktywnych metabolitów (reakcja Hofmana). W dawce 0,6 mg/kg jest stosowane do intubacji tchawicy. Dawki podtrzymujące wynoszą od 0,1 do 0,2 mg/kg. W niewielkim stopniu uwalnia histaminę, nie powoduje tachykardii. Niewydolność nerek praktycznie nie wpływa na farmakokinetykę leku. U pacjentów z niewydolnością nerek może dojść do nagromadzenia laudanozyny, metabolitu oskarżanego o powodowanie drgawek. Mimo, że atrakurium w niewielkim stopniu uwalnia histaminę, opisano przypadki hipotensji, tachykardii i skurczu oskrzeli spowodowane podaniem leku.

   Cisatrakurium

   Izomer atrakurium o pięciokrotnie silniejszym działaniu, nie uwalnia histaminy i nie wpływa na krążenie. Z działań ubocznych występujących u mniej niż 0.5% pacjentów wymienia się: zaczerwienienie skóry, bradykardię, hipotensję i skurcz oskrzeli. Niewydolność nerek nie wpływa na farmakodynamikę leku. Do intubacji wystarcza 0,15 mg/kg, maksimum działania osiąga po 3 minutach, działając do 55 min. U chorych z niewydolnością nerek może działać nieco dłużej (czas półeliminacji rośnie z 30,6 do 38,9 min). Dawka podtrzymująca to 0,03 mg/kg. Efekt działania (podobnie jak z atrakurium) nasilany jest przez wiele leków takich jak: ketamina, sole magnezu, wziewne anestetyki: halotan, izofluran i sewofluran. Podobnie działają antybiotyki: aminoglikozydy, polimyksyny, tetracykliny, linkomycyna i klindamycyna. Nasilenie działania i wydłużenie bloku obserwowano po podaniu leków antyarytmicznych (propranolol, blokery kanału wapniowego, lignokaina, prokainamid, chinidyna), diuretyków (furosemid, tiazydy, mannitol) i gangliolityków (trimetafan, heksametonium).

   Mivakurium

   Jest krótko działającym (czas półtrwania 3 min.) niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym. Czas działania jest 1,5 raza przedłużony u chorych z SNN, co wynika z częstego niedoboru pseudocholinesterazy obserwowanego u tych pacjentów. Jest hydrolizowane przez cholinesterazę osoczową z 70-88% skutecznością w porównaniu z sukcynylocholiną. Może uwalniać histaminę.

4. Inhibitory esterazy cholinowej.

   Pacjenci z niewydolnością nerek są szczególnie narażeni na przedłużone działanie środków zwiotczających. Odwrócenie zwiotczenia powinno być oceniane klinicznie i przy pomocy stymulatora nerwów. Prostygmina, neostygmina i edrofonium mogą być bezpiecznie stosowane u chorych z niewydolnością nerek. Ich działanie jest przedłużone.

5. Anestetyki wziewne.

   Przez swoje bezpośrednie działanie kardiodepresyjne powodują zmniejszenie nerkowego przepływu krwi. W większości przypadków zaburzenie to jest przejściowe i bez znaczenia klinicznego. Niektóre z halogenowych anestetyków wziewnych wykazują działanie nefrotoksyczne. Klasyczny opis bezpośredniego, nefrotoksycznego działania metoksyfluranu podał w 1971 r. R.I. Mazze. Wykazał on, że pacjenci znieczulani metoksyfluranem rozwijają zespół ostrej niewydolności nerek charakteryzujący się poliurią (nie reagującą na podanie wazopresyny), wzrostem BUN i wzrostem poziomu kreatyniny. Poliuria prowadzi do odwodnienia, hiponatremii i wzrostu osmolalności osocza. Nasilenie toksycznego działania jest skorelowane z poziomem nieograniczonych fluorków w moczu będących metabolitami metoksyfluranu. Groźba wystąpienia ostrej niewydolności nerek istnieje, gdy poziom fluorków przekracza 50 ?M/l.

   Kliniczne objawy nasilenia niewydolności nerek po zastosowaniu halotanu lub enfluranu (związane z działaniem fluorków) występują po długotrwałym podawaniu, gdy poziom fluorków osiąga wartość 80 – 100 ?M/1. Podczas badań nad losami fluorków w ustroju Hasking i wsp. stwierdzili, że 80% podanych fluorków (17F) jest w ciągu godziny wychwytywane przez kości.

   Według Cartera i wsp. opisany mechanizm wychwytywania fluorków jest na tyle sprawny, że wystarcza by chorych bez czynności nerek uchronić przed wzrostem poziomu wolnych fluorków a surowicy.

   Izofluran

   Jest metabolizowany nieznacznie (0.2%) w porównaniu do enfluranu (2%), halotanu (15-20%) i metoksyfluranu (50%), przez co stężenia fluorków nie osiągają toksycznych poziomów. Jest środkiem wziewnym z wyboru u chorych z niewydolnością nerek, gdyż nie powoduje zaburzeń rytmu serca, niewiele wpływa na wątrobę i nie powoduje narastania nefrotoksycznych metabolitów.

   Sewofluran

   Metabolizowany jedynie w 3% dawki pochłoniętej. Nie powoduje klinicznie uchwytnych objawów nefrotoksycznych, choć u 7% pacjentów (zwłaszcza po długiej ekspozycji i u pacjentów otyłych) poziomy fluorków przekraczają 50?M/l. Doprowadziło to do rewizji klasycznych teorii toksyczności fluorków. Według Kharascha zmodyfikowana teoria uzależnia nefrotoksyczność od pola pod krzywą stężenia i czasu działania fluorków, a nie tylko od szczytowych stężeń w surowicy. Nowsza teoria zakłada wewnątrznerkowy metabolizm anestetyków do fluorków lub innych toksycznych metabolitów.

   Wielu klinicystów dopuszcza stosowanie izofluranu i sewofluranu u chorych z niewydolnością nerek, choć należy podkreślić, że badania nad wpływem sewofluranu nie zostały ukończone. Zastosowanie 1,7 vol% sewofluranu, podobnie jak 0,95 vol% izofluranu (0,8 MAC) nasila i przedłuża blok nerwowo-mięśniowy, wywołany działaniem wekuronium, pankuronium i atrakurium.

   Desfluran

   Metabolizmowi podlega tylko śladowy procent dawki pochłoniętej: 0,02%, (nieznacznie więcej od podtlenku azotu: 0,004%). U zdrowych ochotników nie powoduje zmniejszenia klirensu kreatyniny, ani podwyższenia poziomu fluorków w surowicy i w moczu. Nasila blok nerwowo-mięśniowy wywołany przez wekuronim w podobnym stopniu co izofluran.

6. Analgetyki miejscowe.

   U chorych z niewydolnością nerek nasila się kardiodepresyjne działanie bupiwakainy. Wczesnym objawem toksycznego działania leku może być znaczne zwolnienie czynności serca, nie poprzedzone objawami depresyjnego działania na centralny układ nerwowy.

   Według Goulda i wsp. kwasica występująca u chorych z niewydolnością nerek powoduje dwukrotne podwyższenie stężenia wolnej ( nie związanej z białkami) frakcji bupiwakainy w surowicy. Wobec współistniejącej hiperkalemii, kardiodepresyjne działanie bupiwakainy, objawiające się zwolnieniem czynności serca, obserwowano już przy stosunkowo niskich (2,5 ug/1) stężeniach wolnej frakcji leku w surowicy.

   Opisano przypadek nagłego zatrzymania krążenia u chorego z kwasicą w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek po podaniu 250 mg bupiwakainy do znieczulenia splotu ramiennego. Dwa podobne przypadki powikłania znieczulenia splotu ramiennego opisano u chorych z cukrzycą i niewydolnością nerek.

Schematy postępowania.

1. Rutynowe postępowanie anestezjologiczne podczas operacji przeszczepienia nerki.
   1. Wywiad, premedykacja, przygotowanie do operacji.

      Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) są zmęczeni chorobą, mają anemię, często nadciśnienie i chorobę wieńcową, bywają znacznie odwodnieni. Należy:

   1. Ustalić, kiedy chory ostatnio jadł lub pił (min 6 h.), rozważyć konieczność dożylnego podania ranitydyny, famotydyny lub doustnego podania cytrynianu sodu (20 ml 0,3M roztworu). (N.B. chorzy dość często jedzą podczas transportu z innego miasta).
   2. Ustalić i wpisać do karty czy oddaje mocz (ile?), kiedy była ostatnia dializa, ile waży i ile kg wagi stracił podczas ostatniej dializy.
   3. Ustalić, czy istnieją dodatkowe obciążenia takie jak np. niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca, wzw. (N.B. chory powinien mieć oznaczony: antygen HBs, HCV i p. ciała anty-HIV). Sprawdzić poziom: K+ (<5,5 mEq/l) Na+, zasób zasad, cukru, Hb i Ht. Wykonać: ekg i Rtg klatki piersiowej. W cukrzycy postępować zgodnie z rutyną (RUTYNA 2)

   Nie należy odstawiać nitratów, ß-blokerów, i blokerów kanału wapniowego. Należy podać je doustnie lub podjęzykowo (bez popijania), razem z premedykacją. Premedykacja: midazolam 5 – 7.5 mg p.o. Wlew antybiotyków i cyklosporyny musi być skończony na około ½ godz. przed zabraniem chorego na salę operacyjną.

   2. Postępowanie:

   Należy stosować jednorazowe rury układu okrężnego lub Baina, filtry oddechowe, jałowe rurki intubacyjne i ustno – gardłowe.

   1. Kaniulę dożylną i mankiet do pomiaru RR zakładać na rękę bez przetoki a-v. Kaniulę do pomiaru OCŻ najlepiej zakładać (na głębokość 15-20 cm) przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną lub zewnętrzną. Pozycję cewnika trzeba skontrolować radiologicznie.
   2. Indukcja przy pomocy tiopentalu (4 mg/kg), lub u chorych ze znacznymi obciążeniami krążeniowymi przy pomocy etomidatu (0,2-0,3 mg/kg). Leki podawać wolniej niż zwykle.
   3. Zwiotczenie – przy pomocy atrakurium. Dawka 0.6 mg/kg wystarcza do intubacji chorych z hiperpotasemią i nadciśnieniem. Podaje się ją po dawce wstępnej (5 mg atrakurium), przed tiopentalem lub propofolem. Dawki podtrzymujące 0.1-0.2 mg/kg. Coraz częściej stosuje się cisatrakurium. Jeśli to konieczne, (np. pełny żołądek) chorych bez nadciśnienia i hiperpotasemii można intubować stosując po prekuraryzacji sukcynylocholinię. Wygodnie jest stosować stymulator nerwów do oceny TOF. Wentylując respiratorem ustawiać TV = 8- 10 ml/kg i f = 8-10/min. Należy unikać hiperwentylacji stosując kapnograf. FIO2 ustalać w oparciu o pulsoksymetr; zwykle wystarcza 35-40%.
   4. Fentanyl podawany jest w normalnych dawkach. Jeśli planujemy wlew dopaminy, należy unikać podawania neuroleptyków (np. DHBP, prometazyna) i metoclopramidu – blokują receptory dopaminergiczne w nerkach!
   5. Jeśli stosowane jest TIVA, to w SNN dawka propofolu do indukcji wynosi 2+/-1 mg/kg, do podtrzymywania wystarcza 6+/- 2 mg/kg/h.
   6. Krew należy przetaczać tylko ze wskazań (np. Ht<25%, choroba wieńcowa, krwawienie śródoperacyjne).
   3. Immunosupresja

      Metylprednisolon (np: Solu-Medrol) 250-500 mg podawany we wlewie kroplowym. Nigdy bolus! Dawkę ustala Instytut Transplantologii.

   4. Wymuszanie diurezy.

      Jest to próba przeprowadzenia oligurycznej niewydolności nerki przeszczepionej w postać poliuryczną. Należy:

      1. Utrzymywać w okresie reperfuzji MAP na poziomie 90 mmHg.
      2. Osiągnąć dobre wypełnienie łożyska naczyniowego, tak by OCŻ przekraczało 11 cm H₂O*.

      Oprócz krystaloidów przetaczanych w proporcji: 1/3 objętości 5% glukozy i 2/3 objętości 0.9% NaCl, należy przetaczać odpowiednio dużo koloidów, takich jak plazma mrożona (360-720 ml) lub 6% HAES 500ml

      3. Rozpocząć infuzję dopaminy 2 μg/kg/min.
      4. Zastosować diuretyki: furosemid (100 mg iv., następną dawkę 1mg/kg można podać po 1 godz., kolejne dawki 0,5 mg/kg stosować co 4 godziny) i 20% mannitol 200-250 ml.

   U W A G A ! Solu-Medrol, dopamina, furosemid, mannitol muszą być podane odpowiednio wcześnie – najlepiej wraz z początkiem zespoleń naczyniowych.

   * Należy pamiętać, że wynik pomiaru OCŻ może być zawyżany przez sztuczną wentylację i spłycenie znieczulenia. Na wynik pomiaru może wpływać duży przepływ przez wysoko zlokalizowaną (np: na ramieniu) przetokę a-v. Nie bez znaczenia jest umiejscowienie końca cewnika – powinien być nad przedsionkiem w VCS.

   W leczeniu bólu pooperacyjnego nie należy stosować petydyny, a jedynie morfiną podawaną i.v. w bolusach lub z pompy PCA. Coraz częściej stosowane są wlewy sufentanylu i remifentanylu. W razie nudności należy podawać Zofran po 4 mg i.v.

2. Postępowanie u chorych z SNN i cukrzycą. Przeszczepienie trzustki.
   1. U chorych z SNN i cukrzycą należy:
      1. Oznaczyć poziom cukru przed zabiegiem.
      2. Przez żyłę obwodową należy rozpocząć wlew 5% glukozy (pompa kroplowa) i wlew insuliny (pompa strzykawkowa). Szybkość wlewu glukozy (u pacjenta ważącego 70 kg.) ustala się początkowo na 50 ml/godz. Przez kranik do tej samej żyły rozpoczyna się wlew insuliny z prędkością 2 j/godz. Stosowana jest insulina maxirapid (CHOS) lub jej ludzki odpowiednik, jeśli chory jest przewlekle leczony insuliną ludzką. Rozcieńcza się 40j insuliny w 40ml 0,9% NaCl.
      3. Przed podłączeniem pompy, dreny zestawu trzeba przepłukać przygotowanym roztworem, by "wysycić" je insuliną.
      4. Poziom cukru oznaczany jest co 30 min. i w zależności od niego ustalana jest szybkość wlewu insuliny w oparciu o wzór:

         insulina (j/godz) = poziom cukru (mg/dl) / 150

         Po podaniu steroidów wartość 150 (w mianowniku wzoru) zastępowana jest wartością 100.

         Trzeba pamiętać, że w niewydolności nerek okres półtrwania insuliny wynoszący zwykle 2-5 min. ulega wydłużeniu.

   2. Podczas przeszczepienia trzustki:

      Postępowanie jak w punkcie A. Ważnym momentem podczas operacji jest moment zwolnienia zacisków naczyniowych i pierwsze wpłynięcie krwi do przeszczepionej trzustki. Poza możliwym krwawieniem z zespoleń i spadkiem ciśnienia tętniczego spowodowanym przez wypłukanie do krążenia płynu konserwującego i kwaśnych metabolitów, często obserwuje się spadek poziomu cukru związany z uwolnieniem do krążenia insuliny pochodzącej z przeszczepionej trzustki.

      Przetaczanie płynów: od początku zabiegu, obok przetaczania 5% glukozy, rozpoczynamy infuzję dekstranu niskocząsteczkowego w objętości 500 ml. Poza działaniem reologicznym (przeciwzakrzepowa ochrona zespoleń naczyniowych) wraz z 20% mannitolem (125 ml) zwiększa on osmolarność surowicy chroniąc przeszczepiany narząd przed obrzękiem. Dodatkowo mannitol działa jako wymiatacz wolnych rodników. Zmniejszenie zapotrzebowania na egzogenną insulinę świadczy o sukcesie zabiegu.

Opracował Tomasz Łazowski

Ostatnia modyfikacja 08.03.2006