Klub Anestezjologów

Spis treści

1. PRZYGOTOWANIE DO ANESTEZJI I OPERACJI
1. Poradnia anestezjologiczna
2. Wizyta przedoperacyjna
3. Premedykacja
4. Ostatnie karmienie/pojenie
2. ANESTEZJA
1. Anestezja rutynowa
1. Wprowadzenie dożylne lub wziewne
2. Intubacja
3. Wybór środka zwiotczającego (tab I)
• Tabela I. Środki zwiotczające
4. Wentylacja przez maskę
5. Wybór rurki intubacyjnej
6. Postępowanie w przypadku trudnej intubacji
7. Wentylacja podczas anestezji
• Tabela II. Rozmiary rurek intubacyjnych
8. Analgetyk
9. Leki wziewne
10. Budzenie
11. Analgezja przewodowa
2. Rutynowa anestezja do krótkich operacji lub zabiegów diagnostycznych
3. Anestezja do cewnikowania serca
4. Sedacja do innych badań diagnostycznych
5. Anestezja u dzieci w ciężkim stanie ogólnym (ASA IV i V)
6. Anestezja noworodka
7. Anestezja do operacji w obrębie klatki piersiowej
8. Anestezja ze wskazań nagłych – ostrodyżurowa
9. Laryngologia
10. Maska krtaniowa
• Tabela III. Rozmiary masek krtaniowych
11. Monitorowanie
12. Płyny
• Tabela IV. Śródoperacyjne zapotrzebowanie na płyny
13. Dokumentacja
• Tabela V. Klasyfikacja punktowa znieczuleń
14. Krew i preparaty
15. Dojścia donaczyniowe
3. OKRES POOPERACYJNY
   1. Terapia przeciwbólowa
   2. Płyny
   3. Elektrolity
   4. Badania rutynowe
   5. Terapia oddechowa
   6. Antybiotykoterapia
   7. Kortykoterapia
   8. Dokumentacja i uwagi dodatkowe

PRZYGOTOWANIE DO ANESTEZJI I OPERACJI

1. Poradnia anestezjologiczna.
   Sprawdzić skierowanie, przejrzeć uważnie książeczkę zdrowia oraz karty informacyjne z poprzednich pobytów. Zebrać wywiad, pomóc wypełnić ankietę (obie strony). Upewnić się, że rodzice zrozumieli II stronę. Jeśli mają wątpliwości, zostawić im czas do namysłu w domu. Wręczyć Julkę, wyjaśnić do czego służy. Ankietę podpisać i postawić osobistą pieczątkę.
2. Wizyta przedoperacyjna
   1. Sprawdzenie historii choroby i ankiety, klasyfikacja pacjenta wg. ASA, wpisana przez anestezjologa do karty znieczulenia. Należy sprawdzić badania i opisanie historii choroby, w razie braku żądać od lekarza prowadzącego uzupełnienia. Jeśli dziecko nie było w poradni, to należy przeprowadzić rozmowę z rodzicami i otrzymać od nich świadomą zgodę na ankiecie (patrz wyżej).

      Wymagane badania:

      ASA I – grupa, morfologia (nie starsza niż 12 miesięcy).

      ASA II – grupa, morfologia, jonogram, w razie wątpliwości, co do schorzenia systemowego – ocena pediatry.

      ASA III i IV – jw. + EKG, RTG klp, układ krzepnięcia, mocznik, kreatynina, gazometria. W razie współistnienia wady serca – echo (koniecznie frakcja wyrzutowa), ew. opinia kardiologa. Badania w tej grupie ważne są dwa tygodnie.

      ASA V – jw. + wpis operatora o wskazaniach życiowych + osobista rozmowa z rodzicami.

   2. Wypełnienie karty znieczulenia w przeddzień operacji (dotyczy wszystkich znieczuleń!).
      • Dokładne wypełnienie nagłówka (imię, nazwisko, data urodzenia, numery, rozpoznanie, planowany zabieg, masa ciała, ciepłota). W razie braku danych należy skłonić personel danej kliniki do ich uzupełnienia, gdy nie ma dziecka w szpitalu – odnotować to na karcie.
      • Wpisanie wyników badań laboratoryjnych.
      • Informację dla pielęgniarek anestezjologicznych o planowanym sposobie znieczulenia, jeżeli ma on odbiegać od standardowego, wpisujemy na karcie premedykacyjnej
      • Premedykację należy wpisać na karcie znieczulenia oraz na formularzu zbiorczym.
      • Ewentualne zastrzeżenia lub dyskwalifikację od znieczulenia należy wpisać do historii choroby, poinformować odnośnego lekarza dyżurnego oraz przekazać na rannym raporcie.
   3. Wizyta u dziecka (obowiązkowa!)
      • Sprawdzić ankietę i Julkę
      • Badanie fizykalne (nos, gardło, płuca, serce)
      • Rozmowa z dzieckiem i rodzicami: wyjaśnienie procedury, uzgodnienie z dzieckiem sposobu wprowadzenia (dożylne czy wziewne: zaznaczyć na karcie!). U dzieci kardiochirurgicznych należy postępować wg. protokołu kardiochirurgicznego.
   4. Dyskwalifikacja
      1. Dziecko bezpośrednio po szczepieniu; anestezja nie wcześniej niż:
         • Szczepienia – di-per-te, Heine-Medina, Hemophilus – 3 dni
         • Świnka, różyczka i odra – 3 tygodnie
         • Polio doustne – 6 tygodni
         • Gruźlica (6-7 lat) – 6 tygodni
      2. Kontakt z chorobą zakaźną; anestezja nie wcześniej niż:
         • Ospa wietrzna 21 dni
         • Świnka 24 dni
         • Odra 12 dni
         • Różyczka 21 dni
         • Koklusz 20 dni
      3. Przebyta choroba zakaźna; anestezja nie wcześniej niż:
         • Ospa wietrzna – wyschnie ostatni wykwit
         • Świnka – 10 dni po stwierdzeniu powiększonych węzłów
         • Odra – 5 dni po wystąpieniu zmian skórnych
         • Różyczka – 7 dni po wystąpieniu zmian skórnych
         • Koklusz – 21 dni od pierwszych objawów lub 6 dni od rozpoczęcia podawania antybiotyku.
      4. Ostry nieżyt górnych dróg oddechowych: zaczerwienione gardło + zwiększona ilość wydzieliny w drogach oddechowych, ew. podwyższona ciepłota ciała (> 37,8OC)
      5. Leukocytoza > 20 G/l
      6. Niedokrwistość: Hb < 8 G/l, Ht < 28; noworodki Hb < 11 g/l Ht< 32
      7. Dyselektrolitemia: Na < 130 mmol/l, 3.0<K>6,5 mmol/l, Ca < 1,5 mmol/l (3 mg%)
3. Premedykacja
   • Dzieci poniżej 7/12 – bez premedykacji
   • Dzieci powyżej 7/12, do 35 kg m.c.: syrop premedykacyjny 2 ml/10 kg (Dormicum 0,5 mg/kg, bez atropiny) na 90 min przed planowanym rozpoczęciem anestezji; nie przekraczamy 6 ml syropu
   • Dzieci starsze > 35 kg m.c. tabletka Dormicum 7,5 mg. Premedykację należy wpisać na kratę znieczulenia.
   • EMLA – u dzieci powyżej 2 lat, u których można zobaczyć jakąkolwiek żyłę oraz orientacyjnie przewidzieć czas rozpoczęcia znieczulenia. Nie zakładamy EMLA u dzieci bez kontaktu, mających wkłucie lub port, preferujących wprowadzenie wziewne, lub u których nie widać żył.
   • Operacje w trybie nagłym: bez premedykacji.
4. Ostatnie karmienie/pojenie
   • Dzieci do 1 roku życia: ostatni posiłek płynny na 4 godziny przed anestezją; pojenie/karmienie piersią do 3 godzin przed anestezją; jeżeli operacja wypada rano, to ostatnie karmienie o 24.00, o 5.00 napojenie!!!
   • Dzieci powyżej 1 roku życia: ostatni posiłek wieczorem; napoić do woli w nocy (ok. 5.00)
   • Jeżeli dziecko ma być znieczulane po 11.00, to powinno być rano napojone, lub mieć podłączony wlew płynu Ringera 20 ml/kg (gdy są oczywiste przeciwwskazania chirurgiczne do pojenia)

ANESTEZJA

1. Anestezja rutynowa
   1. Wprowadzenie dożylne lub wziewne

      UWAGA: wybór metody wprowadzenia uzależniamy od życzenia dziecka, z naszej strony preferując drogę dożylną; jeżeli dziecko nie ma zdania, lub jest zbyt małe aby je wyrazić, to wprowadzamy dożylnie. Po jednej nieudanej próbie nakłucia żyły wprowadzamy wziewnie (chyba, że była założona EMLA, a dziecko nie protestuje).

      • Do wprowadzenia dożylnego używamy propofol w dawce 3 mg/kg (znieczulenie < 1 godz) lub tiopental 5 mg/kg, w hipowolemii – ketaminę 3 mg/kg. Wprowadzenie przy TIVA – p.protokół szczegółowy. U dzieci z kardiomiopatią i/lub LVEF < 40%, powyżej 1 roku etomidat 0,3 mg/kg;
      • Przed środkiem nasennym, jeżeli przewidywana jest intubacja, obowiązuje podanie fentanylu 2,5 mcg/kg m.c.lub sufentanylu 0,25 mcg/kg m.c. Do pełnej dawki analgetyk dodajemy po zaintubowaniu dla uniknięcia nadmiernej sztywności klatki piersiowej i nieprzyjemnych odczuć;
      • Sewofluran łączymy zawsze z N₂O/O₂, chyba że istnieją istotne przeciwwskazania dla podtlenku (wstrząs, sinicza wada serca);
      • Wprowadzenie wziewne: łagodne wprowadzenie ze stopniowo zwiększanym stężeniem; nie przekraczamy 4% halotanu i 7% sewofluranu. Przy wentylacji ręcznej sewofluranem nie przekraczamy 4% dla uniknięcia pobudzenia OUN; należy unikać hiperwentylacji!!!
      • U starszych dzieci wprowadzanych wziewnie (jeśli sobie tego życzą) – metodą pojemności życiowej: maksymalny wydech, szczelna maska połączona ze wstępnie nasyconym obiegiem 8% sewofluranu, maksymalny wdech zatrzymany na szczycie.
   2. Intubacja wyłącznie po podaniu środka niedepolaryzującego. Suksametonium stosujemy jedynie w takich przypadkach jak pełen żołądek, przewidywana trudna intubacja oraz anestezja krótsza niż 10 minut. Nie wolno stosować suksametonium u chłopców poniżej 2 roku życia (DMD). Przy konieczności szybkiej intubacji w tej grupie wiekowej stosujemy propofol 3 mg/kg + alfentanyl 10 mcg/kg, bez środka zwiotczającego.
   3. Wybór środka zwiotczającego

   Tabela I. Wybór środka zwiotczającego

   Wskazania	Preparat	Dawka do intubacji (mg/kg)	Dawka podtrzymująca (mg/kg)
   Podstawowy	Wekuronium (Norcuron)	0,15	0,05
   Niewydolność nerek	Atrakurium (Tracrium)	0,6	0,2
   Noworodki	Atrakurium (Tracrium)	0,4	0,15
   Anestezja do 15 min	Miwakurium (Mivacron)	0,25	0,1

   4. Wentylacja przez maskę – zawsze z założoną rurką Mayo, do momentu intubacji mieszaniną N₂O/O₂ w stosunku 2:1, chyba, że stan dziecka na to nie pozwala.
   5. Wybór rurki intubacyjnej.
      U dzieci do 7 roku życia używamy rurek bez mankietu, powyżej z mankietem. Do operacji laryngologicznych, operacji tarczycy, operacji założenia zastawki i innych, w których jest przewidywana nienaturalna pozycja głowy używamy rurek zbrojonych. Do operacji migdałków używamy rurek normalnych. Rurki po anestezji w zasadzie wyrzucamy, z wyjątkiem przeznaczonych do sterylizacji.

   Tabela II. Rozmiary rurek intubacyjnych*

   Wiek dziecka	Średnica wewnętrzna rurki (mm)	Numer rurki (FG)
   < 28 hbd	2,5	12
   28 – 36 hbd	3,0	14
   Noworodki – 3/12	3,5	16
   3/12 – 10/12	4,0	18
   10/12 – 18/12	4,5	20
   18/12 – 3 lata	5,0	22
   3 – 5 lat	5,5	24
   5 – 7 lat	6,0	26
   7 – 9 lat	6,5	28
   9 – 11 lat	7,0	30
   chłopcy > 11 lat	7,0 + mankiet	32
   dziewczynki > 11 lat	6,5 + mankiet	30
   * rozmiary orientacyjne. Należy zawsze przygotować trzy rurki: właściwą, mniejszą i większą.

   6. Postępowanie w przypadku trudnej intubacji

      W przypadku przewidywanej trudnej intubacji (ocena wg skali Mallampatiego powyżej 2 pkt., zespół Pierre-Robin, Treacher-Collins, ankyloza żuchwy, guzy jamy ustnej, zapalenia okołogłośniowe, trudne intubacje lub niewyjaśnione kłopoty anestetyczne w wywiadzie) obowiązuje następujące postępowanie:

      • indukcja wziewna halotanem (ew. sewofluranem) w 100% O₂ w obecności 2 anestezjologów
      • kontrola możliwości wentylacji przez maskę; jeżeli są kłopoty, natychmiast wybudzić dziecko, skonsultować przypadek z kierownikiem zespołu, zaplanować indywidualne podejście; intubację po fiberoskopie, prowadnicy Bougie, u starszych dzieci – Trachlight
      • jeśli dziecko można wentylować przez maskę, to założyć laryngoskop i obejrzeć wejście do krtani; jeżeli udaje się je uwidocznić, to należy podać propofol (ew. norkuron) i zaintubować. Jeżeli wejście do krtani można uwidocznić tylko dwuręcznie, to należy anestezję pogłębić, znieczulić lidokainą wejście do krtani, a rurkę wprowadza drugi anestezjolog;
      • jeżeli wejścia do krtani nie udaje się uwidocznić, to należy założyć maskę krtaniową, przez nią prowadnicę Bougie do tchawicy, a po niej – rurkę intubacyjną. W przypadku niepowodzenia należy użyć fiberoskopu;
      • w sytuacji nagłej niedrożności dróg oddechowych (nie można ani zaintubować ani wentylować), należy założyć maskę krtaniową, opanować zaburzenia utlenowania i wyprowadzić dziecko na własny oddech. Jeżeli wentylacja przez maskę krtaniową również ni jest możliwa, to należy użyć zestawu ratunkowego: wkłuć przez II przestrzeń międzychrzęstną brązowy Venflon, do niego dołączyć przewód z tlenem; wydostający się gaz wskaże miejsce wejścia do krtani.

      Sytuacje nagłe
      W sytuacji nieoczekiwanych trudności intubacyjnych po II nieudanej próbie założenia rurki należy założyć maskę krtaniową, dziecko wybudzić i odłożyć operację do osiągnięcia warunków optymalnych (patrz wyżej). Jeżeli nie jest to możliwe (pilne wskazania), to wezwać drugiego anestezjologa i postępować j.w.

   7. Wentylacja podczas anestezji
      • Pulmomat: TV 10 ml/kg, częstość fizjologiczna. Do 3 roku życia lub m.c. 15 kg metoda bezzwrotna (układ Jacksona-Reesa, Babylog lub Servo). Ustawienie przepływu w Babylogu: 10 ml * m.c. * częstość oddechów * 3 (przy stosunku I:E jak 1:2). W Servo: m.c. * 300 + 10%. W Julianie zawsze obieg okrężny; poniżej 10 kg m.c. wąskie przewody, opcja wentylacji PC, parametry wg. ogólnie przyjętych zasad.
      • U dzieci starszych obieg okrężny z niskimi przepływami (max 4 l/min całkowitego przepływu, respirator operacyjny).
      • Ohmeda Excel. Obieg okrężny używamy powyżej 5 kg m.c. Poniżej 20 kg – wąskie przewody pacjenta. Objętość u dzieci poniżej 25 kg m.c. ustawiamy empirycznie, kierując się wskazaniami ETCO₂. Servo używamy jedynie u dzieci poniżej 5 kg m.c. lub z patologicznymi płucami.
      • Ohmeda Aestiva. Wszystkie dzieci w obiegu okrężnym, poniżej 15 kg m.c. wąskie przewody, opcja wentylacji PC.
      • Wentylacja mieszaniną N₂O/O₂ 2:1 +ew. izofluran 0,8 – 1,0 Vol%, U dzieci operowanych z powodu siniczych wad serca używamy mieszaniny O₂ + powietrze + izofluran (0,8-1,5 Vol%). Pozostałych pacjentów znieczulamy tradycyjnie. Izofluran i sewofluran używamy jedynie przy niskich przepływach (oszczędność!). Zalecany całkowity przepływ w aparatach wyposażonych w analizatory O₂ – 1,5 l/min; w starszych 2,5 l/min.
      • Należy pamiętać, że przy anestezji izofluranem konieczna jest modyfikacja podawania środków zwiotczających (mniej i rzadziej!). Przy wyższych stężeniach > 1 MAC monitorowanie NMT (p.niżej).
   8. Analgetyk
      • standardowo fentanyl: I dawka (podzielona) 5 mcg/kg m.c., potem dawki uzupełniające w miarę potrzeby. U dzieci z podwyższonym ryzykiem, wymiotami po anestezji w wywiadzie – sufentanyl: I dawka 0,5 mcg/kg m.c, dawki uzupełniające po 0,2 mcg/kg m.c w miarę potrzeby. Wlew przeciętnie 0,4-0,5 mcg/kg m.c/godz.
      • do krótszych znieczuleń (<30 min) alfentanyl (Rapifen); dawka wstępna 20 mcg/kg m.c, dalsze w miarę potrzeby; wlew 50 mcg/kg/godz.
      • do wybranych operacji: FESS, ucho wewnętrzne, pylorostenoza, inne u dzieci < 3 miesiąca życia, ex-wcześniaki, dłuższe cewnikowania serca z przewidywanym pełnym wybudzeniem: remifentanyl (Ultiva); dawka wstępna 1 mcg/kg powoli, potem wlew 0,25 – 0,5 mcg/kg/min. Wlew wyłączyć na 10 minut przed zakończeniem zabiegu. Na 30 minut przed końcem operacji podać 30 mg/kg propacetamolu i.v. lub 0,1 mg/kg morfiny podskórnie.
   9. Leki wziewne.

   10. Rutynowa anestezja do krótkich operacji lub zabiegów diagnostycznych (w zależności od życzenia dziecka)
       • Dożylna propofolem 2-3 mg/kg i alfentanylem (Rapifen) 30-40 mcg/kg; alternatywnie tiopental; jeżeli zachodzi konieczność wentylacji, założyć maskę krtaniową (p.niżej) i wentylować przez nią. Wskazania: nakłucie szpiku i lędźwiowe, zmiana opatrunku, nastawienia złamań, nacięcia ropni, itp.
       • Wziewna sewofluranem uzupełniona wstrzyknięciem 2,5 mcg/kg fentanylu lub 0,5 mg/kg propofolu. Nie wolno budzić poprzez nagłe zamknięcie parownika z sewofluranem; ze znieczulenia wychodzimy stopniowo!
   11. Anestezja do cewnikowania serca
       Typowa ogólna dotchawicza, w niektórych przypadkach sedacja i.v. propofolem
   12. Sedacja do innych badań diagnostycznych (CT, TEEA)
       • CT, maska do radioterapii: propofol 2 – 3 mg/kg, odczekać do powrotu własnego oddechu i nic innego nie podawać; w razie potrzeby dodatkowe dawki uzupełniając po 0,5 mg/kg.
       • Echo przezprzełykowe: U małych dzieci anestezja dotchawicza propofol + alfentanyl + norkuron; u starszych i współpracujących sedacja midazolamem.
   13. Anestezja u dzieci w ciężkim stanie ogólnym (ASA IV i V)
       Dzieci tych nie premedykujemy. Wprowadzenie dożylne ketaminą 2 mg/kg, (w kardiomiopatii etomidatem, patrz wyżej) intubacja po podaniu wekuronium 0,1 mg/kg (ew. suksametonium 2 mg/kg), wentylacja 100% O₂, sufentanyl w dawkach frakcjonowanych (nie więcej na raz niż 0,25 mcg/kg po kontrolą RR).
       UWAGA: Dzieci z tej grupy planowo pozostawiamy na IPPV po anestezji. Jeżeli nie ma przeciwwskazań natury ogólnej, a rodzaj operacji jest odpowiedni, można założyć cewnik z-o dla leczenia bólu pooperacyjnego. W czasie operacji analgezja z-o może być stosowana jedynie po ustabilizowaniu krążenia i wypełnieniu łożyska naczyniowego.
   14. Anestezja noworodka
       • Noworodków nie premedykujemy. Po trzyminutowym natlenieniu 100% O₂ wprowadzamy tiopentalem 3 – 5 mg/kg powoli, remifentanylem 1 mcg/kg (następnie wlew 0,25 – 0,5 mcg/kg/min) i intubujemy w zwiotczeniu atrakurium 0,25 mg/kg (jeżeli dziecko ma być rozintubowane po operacji) lub wekuronium 100 mcg/kg (jeżeli ma pozostać z rurką). UWAGA: Wekuronium jest u noworodka lekiem długo działającym (>45 min).
       • Wentylujemy mieszaniną N₂O/O₂ 1,5:1 respiratorem Servo (nastawienia patrz wyżej). Operacje przeprowadzane w ułożeniu na boku i z uciśnięciem płuca (przełyk, CoA) z reguły wymagają zastosowania wyższych stężeń tlenu i okresowo wentylacji ręcznej.
       • Dziecko musi być ogrzewane podczas operacji, jak też mieć kontrolowaną ciepłotę ciała. Używamy materacyków Bear Hugger, o kształcie dostosowanym do rodzaju operacji lub zabiegu.
       • Po torakotomii noworodek planowo pozostawiany jest na co najmniej 6 godzin na IPPV. Przed i po operacji kontrolujemy stężenie Ca²⁺, glikemię, gazometrię i Ht.
   15. Anestezja do operacji w obrębie klatki piersiowej
       • Monitorowanie jak w ASA III.TIVA: propofol (2- 4 mg/kg/godz) + remifentanyl (alternatywnie alfentanyl) + norkuron. Wentylacja O₂ + powietrzem. Jeśli nie jest planowane podawanie leków przeciwzakrzepowych – analgezja zewnątrzoponowa z dojścia piersiowego (p.wyżej).
       • Dzieci powyżej 8 roku życia intubujemy rurką dwuświatłową (koniec oskrzelowy do chorego płuca, przy koarktacji do prawego płuca). Technika: rurkę przygotowujemy sprawdzając dokładnie każdy z mankietów i notując ilość powietrza potrzebnego do ich wypełnienia. Smarujemy prowadnicę i rurkę żelem. Rurkę wprowadzamy końcem dooskrzelowym do góry, po przejściu przez struny obracamy ją o 90° w prawo lub w lewo, wprowadzając ostrożnie aż do oporu. Napełniamy mankiet tchawiczy i osłuchujemy płuca. Jeśli słychać nierówno, to trzeba ją podciągnąć, tak jak rurkę tradycyjną. Następnie zamykamy kanał tchawiczy, napełniamy mankiet oskrzelowy. Następnie zdejmujemy zacisk i sprawdzamy, czy oba płuca wentylują się nadal symetrycznie. Na koniec zamykamy na zmianę oba kanały rurki, sprawdzając separację obydwu płuc. W momencie konieczności wyłączenia jednego płuca przełączamy respirator do kanału płuca wentylowanego; do kanału płuca niewentylowanego podłączamy zestaw Ayre´a-Reesa z CPAP +3 cm H2O i FiO₂ 1.0. Przy prawidłowo ulokowanej rurce płuco spada, a worek nie może się poruszać! Należy pamiętać o monitorowaniu EtCO₂.
       • Do operacji koarktacji aorty pamiętamy o założeniu linii tętniczej wyłącznie po prawej stronie (lewej strony nie wolno kaniulować – lewa tętnica podobojczykowa może być wykorzystana do zespolenia typu Waldhausena). Wzrost ciśnienia po założeniu zacisku kontrolujemy ketanseryną (w dawkach frakcjonowanych po 0,05 -0,1 mg/kg), ew. nitroprusydkiem sodu (1 mcg/kg/min).
   16. Anestezja ze wskazań nagłych – ostrodyżurowa
       Dzieci na ogół nie premedykujemy, wprowadzamy wyłącznie dożylnie po wstrzyknięciu atropiny, zakładamy możliwość pełnego żołądka
   17. Laryngologia
       1. Operacje migdałków: indukcja propofolem 3 mg/kg i alfentanylem 30 mcg/kg, intubacja w miwakurium 0,25 mg/kg; ew. (pacjent astmatyczny, alergiczny, powolny operator do trzech migdałków) wekuronium 0,1 mg/kg. Wentylacja N₂O/O₂ 2:1. Anestezja uzupełniająca: frakcjonowane dawki alfentanylu po 10 mcg/kg i miwakurium/wekuronium 1/3 dawki początkowej. Wybudzamy po ustaniu krwawienia, do stanu pełnej świadomości.
       2. Bronchoskopia. Na własnym oddechu w halotanie + 100% O₂. Alternatywnie propofol + alfentanyl. W przypadku zastosowania bronchoskopu wentylacyjnego lub fiberoskopii przez rurkę, czy też maskę krtaniową dopuszczalne jest krótkotrwałe zwiotczenie (miwakurium lub wekuronium).
       3. Usuwanie ciała obcego. Zabieg wykonujemy w zwiotczeniu w znieczuleniu dożylnym (propofol + alfentanyl + wekuronium). Przed wprowadzeniem bronchoskopu natleniamy dziecko przez maskę twarzową przez 10 minut, stosując umiarkowaną hiperwentylację. Następnie przerywamy wentylację, pozostawiając laryngologowi możliwość spokojnego usunięcia ciała obcego w bezdechu. Prosimy o wycofanie bronchoskopu lub możliwość przewentylowania przez boczne ramię jedynie w przypadku obniżania się saturacji lub pojawienia się zaburzeń rytmu serca.
       4. Direktoskopia. Na własnym oddechu z halotanem, chyba że dziecko ma tracheostomię, wówczas do przyjęcia jest typowa anestezja złożona. Wskazane jest podanie dodatkowym przewodem 10 l/min O₂, np. przez nos.
       5. Operacje brodawczaków krtani (laser). Anestezja typowa złożona, ze zmniejszonym stężeniem O₂ w mieszaninie oddechowej (ok. 25%). Intubacja specjalną rurką zbrojoną do lasera (większe dzieci). Małe dzieci intubujemy standardową rurką z mankietem, 1-2 rozmiary mniejszą niż należna. Należy starannie mokrymi gazikami i prześcieradłami okryć oczy i twarz dziecka, nie pozostawiając żadnej odkrytej powierzchni. Przypomnieć operatorowi o konieczności przykrycia rurki mokrymi gazikami, inaczej może ona ulec uszkodzeniu, bądź wręcz się zapalić. Po operacji dziecku podajemy jedną dawkę dekadronu 0,25 mg/kg m.c.
       6. Operacje brodawczaków metodą tradycyjną: indukcja tiopentalem i fentanylem, zwiotczenie wekuronium. Rurka zbrojona z mankietem 2 numery mniejsza niż należna.
       7. Operacje ucha wewnętrznego. TIVA, wentylacja pacjenta mieszaniną O₂+powietrze, ew. z dodatkiem izofluranu. Alternatywnie może być anestezja typowa. TIVA: Indukcja propofolem 3 mg/kg (im młodsze dziecko tym większa dawka na kg), a następnie wlew 0,25 mg/kg/min. Wspomaganie alfentanylem – dawka wstępna 30 mcg/kg, wlew 2 mcg/kg/min. Zwiotczenie – wekuronium 0,15 mg/kg do intubacji, dawki frakcjonowane pod kontrolą stymulatora po 0,05 mg/kg co 20 min. Znieczulenie należy uzupełnić izofluranem w przypadku wzrostu ciśnienia tętniczego. Wlew alfentanylu należy zatrzymać na 15 min przed zakończeniem operacji, propofolu – przed założeniem opatrunku.
       8. Endoskopie zatok: podstawowe znieczulenie propofol + remifentanyl+ norkuron w dawkach j.w.
       9. W wyjątkowych przypadkach, przy niemożności opanowania krwawienia w polu operacyjnym – podciśnienie kontrolowane. Wykluczamy pacjentów poniżej 2 roku życia, z wadami serca, zaburzeniami rytmu, padaczka, przyjmujących beta-blokery, z anemią poniżej 10 g% Hb. Wymagana odrębna zgoda na technikę, wykonanie testu Allena. Monitorowanie: jak w IIIO ASA. Kaniulacja tętnicy + cavafix. Anestezja j.w. Wentylacja z FiO₂ 0.4 (upośledzony przepływ płucny). Gazometria co najmniej jeden raz w trakcie zabiegu (optymalnie co 2 godz.) Do obniżenia ciśnienia używamy nitroprusydek sodu, przygotowany wg. reguły trójkowej, podawany w ciemnej strzykawce, przez ciemny dren, do osobnej linii żylnej. Dawki – wstępna 0,5 mcg/kg/min, zwiększana do skutecznej. Nie przekraczamy 8 mcg/kg/min. Możliwe działanie uboczne: tachykardia, efekt odbicia (wzrost ciśnienia po odstawieniu, kontroluje się krótko działającym beta-blokerem, np. esmolol), zatrucie cjankami, objawiające się utrzymującą się hipotensją po odstawieniu leku, wcześniej kwasicą metaboliczną (wzrasta PaCO₂). Alternatywnie można zastosować nitroglicerynę, przygotowaną wg. reguły trójkowej, podawaną do osobnej linii, w dawkach początkowych 3 mcg/kg/min, zwiększanych do osiągnięcia pożądanego efektu. Maksymalna dawka: 12 mcg/kg/min. Lek bezpieczny, mało działań ubocznych. Ciśnienie obniżamy maksymalnie do 65 mm Hg (skurczowe), staramy się utrzymać w granicach 70 mm Hg. Nie należy ulegać naciskom operatora! Po zakończeniu zabiegu pobieramy krew do badania gazometrycznego, przy podejrzeniu reakcji toksycznej po SNP – również na cjanki. Pacjent może być oddany na oddział dopiero po 30-minutowej obserwacji i ze stabilnym ciśnieniem. Obowiązuje pomiar ciśnienia i monitorowanie EKG i SaO₂ na sali pooperacyjnej.
       10. Operacje nosa. Anestezja typowa z dobrą analgezją (ciśnienie, krwawienie), możliwe zastosowanie remifentanylu. Należy pamiętać o starannym umocowaniu rurki oraz wytamponowaniu gardła (inaczej krew spłynie do żołądka i dziecko będzie wymiotowało po operacji). Do usuwania gąbek podajemy 40 mcg/kg alfentanylu.
   18. Maska krtaniowa
       Wskazaniami do zakładania maski krtaniowej są:
       • krótkie znieczulenia (do 60 min), bez pełnego żołądka,
       • direktoskopia u małych dzieci,
       • przewidywana trudna intubacja,
       • uprzedni wywiad co do stridoru.

       Maskę można używać w każdym wieku. Zwiotczenie jest możliwe, ale nie jest konieczne. W przypadku nie używania środków zwiotczających anestezją z wyboru jest propofol i alfentanyl. Maskę w odpowiednim rozmiarze (tab. III), posmarowaną po stronie zewnętrznej, wprowadzamy otworem do góry, z opróżnionym mankietem, do oporu. Następnie napełniamy mankiet, aż rurka się samoistnie cofnie. Sprawdzamy, czy pacjent się wentyluje, rurkę mocujemy. Usuwamy przy wydolnym oddechu, po obudzeniu się dziecka.

   Tabela III. Rozmiary masek krtaniowych.

   Masa ciała	Rozmiar maski
   < 6 kg	1
   6 -20	2
   20 – 30	2,5
   30 – 60	3
   60 – 80	4
   > 80	5

   19. Monitorowanie.
       Każde dziecko podczas anestezji musi być monitorowane!!!
       • Standard minimalny: EKG i SaO₂.
       • ASA I i II: EKG + SaO₂ + NIBP + kapnograf;
       • ASA III – rozważyć możliwość bezpośredniego pomiaru ciśnienia (bardziej rozlegle operacje, torakotomia)
       • ASA IV i V – dołączyć bezpośredni pomiar ciśnienia

       Noworodek: EKG, SaO₂, NIBP, ETCO₂, ciepłota ciała na skórze i w odbycie. U dzieci do rozległych operacji (przełyk, CoA, wytrzewienie, perforacja jelit) obowiązuje linia tętnicza. U pacjentów ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi, zaburzeniami elektrolitowymi, przy długich operacjach wskazane jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (NMT). Można wykorzystać Relaxograph lub stymulator Organona.
       Relaxograph – przyklejamy pięć elektrod: 2 na przedramieniu nad przebiegiem n. łokciowego, jedną na nadgarstku, jedną na kłębie kciuka, jedną na palcu IV. Relaxograph ustawiamy na OFF. Przyczepiamy przewody wg. rysunku na aparacie. Rękę unieruchamiamy na deseczce. Usypiamy dziecko, nie podając środka zwiotczającego. Przestawiamy Relaxograph na CAL, po zakończeniu kalibracji (napis Turn ON) przestawiamy na ON. Po pojawieniu się czterech wyraźnych skurczów i wyświetleniu na obu wyświetlaczach wartości ok. 100+-5%, wstrzykujemy lek zwiotczający. Intubujemy po zniknięciu TR; uzupełniające dawki podajemy przy T1+-15%, TR+-7%. Rozintubować można przy T1> 70%, TR>80%.
       Stymulator Organona. Przyklejamy dwie elektrody na przedramieniu nad przebiegiem n. łokciowego. Ustawiamy siłę impulsu u uśpionego dziecka tak, aby uzyskać przy stymulacji TWITCH uzyskiwać wyraźne skurcze (jeżeli stymulator włączamy u uprzednio zwiotczonego dziecka, siłę impulsu nastawiamy na maksimum). Używamy TOF: intubujemy po zniknięciu trzech skurczów (jeden może zostać), dodajemy przy pojawieniu się trzech skurczów, rozintubowujemy po pojawieniu się czterech wyraźnych skurczów. Badamy reakcję, trzymając za kciuk, nie tylko obserwując!
       TOF-Watch: Do aparatu dołączyć elektrody stymulacyjne oraz czujniki piezoleletryczny i temperaturowy. Przetwornik przykleić na opuszce kciuka, temperaturowy na dłoni. Elektrody stymulacyjne przykleić w pobliżu nadgarstka, nad przebiegiem n. łokciowego. Włączyć aparat. Po uśpieniu dziecka nacisnąć przycisk CAL; po uzyskaniu bodźca referencyjnego przełączyć aparat w żądany tryb pracy (zwykle TOF) i po uzyskaniu wartości wstępnych podać lek zwiotczający. Wskazania kliniczne p. Relaxograph; uwaga: akcelerometr nieco zawyża wartości przy wychodzeniu z bloku! Szczegóły w instrukcji aparatu.
       BIS. Monitorowanie BIS (indeks bispektralny) stosujemy przy dłuższych operacjach prowadzonych w TIVA lub w anestezji wziewnej z zastosowaniem analgezji przewodowej oraz przy operacjach zagrożonych ostrym niedotlenieniem OUN. Przetwornik przyklejamy na czole dziecka, po odtłuszczeniu skóry, wg rysunku na opakowaniu i przymocowujemy przylepcem. Leki anestetyczne dawkujemy tak, aby utrzymać BIS utrzymujemy w granicach 50-70. W przypadkach zagrożenia ostrym niedotlenieniem OUN wartości < 30 są sygnałem alarmowym!!!

   20. Płyny
       • Płyn podstawowy: płyn pediatryczny wyrównawczy lub płyn Ringera.
       • U noworodków płyn mleczanowy Ringera, przy wyjściowej hipoglikemii (< 60 mg%) glukoza 5% + NaCl 4:1
       • Wypełniacz (nagła hipowolemia, wstrząs, analgezja przewodowa): 10% HAES; u dzieci poniżej 2 roku życia 6% HAES
       • Płyny przetaczamy ogrzane!!! Przy większych przetoczeniach używamy zestawów Bear Hugger.

       Tabela IV. Śródoperacyjne zapotrzebowanie na płyny.

       Grupa wiekowa	Operacje o małym zakresie	Operacje z otwarciem jam ciała	Duże operacje na jelitach lub trzustce
       Noworodki	1 ml/kg/dzień życia/godz	5 ml/kg m.c./godz	10 -15 ml/kg m.c./godz
       Niemowlęta	8 ml/kg/godz	10 ml/kg/godz	15 ml/kg/godz
       1 – 5 lat	6 ml/kg/godz	10 ml/kg/godz	15 ml/kg/godz
       6 – 10 lat	4 ml/kg/godz	8 ml/kg/godz	12 ml/kg/godz
       ponad 10 lat	2 ml/kg/godz	4 ml/kg/godz	12 ml/kg/godz

       UWAGA: Przy analgezji zewnątrzoponowej lub NLA należy dodatkowo wypełnić łożysko jednorazowym przetoczeniem płynu wyrównawczego w ilości 10 ml/kg przez 15 min. U dzieci z wadami serca powyższe zapotrzebowanie należy zmniejszyć o połowę lub dostosować je indywidualnie pod kontrolą warunków hemodynamicznych. U dzieci z niewydolnością nerek należy stosować się do wskazówek internisty.

   21. Dokumentacja
       Do każdego znieczulenia obowiązuje wypełnienie typowej karty znieczulenia. Karta powinna być wypełniana w sposób zunifikowany, a obserwacje notowane nie rzadziej niż co 5 minut. Dotyczy to również tzw. "krótkich znieczuleń". Oryginał karty zostawiamy w archiwum a kopię włączamy do historii choroby. Po zakończeniu znieczulenia wypełniamy kartkę rejestracyjną: klasyfikacja zabiegów (tabela V, poniżej)

   Tabela V. Klasyfikacja punktowa znieczuleń.

   Klasyfikacja NFZ	Opis NFZ	Uwagi
   256	Znieczulenie krótkotrwałe ogólne i/lub analgosedacja u dziecka (do ukończonego 14 roku życia) do badań diagnostycznych i/lub zabiegów w trybie jednodniowym bądź ambulatoryjnym	Zabiegi jednodniowe K.Chirurgii lub Onkologii, CT, TEEA (echokardiografia p-przełykowa)
   244	Znieczulenie ogólne i/lub przewodowe do zabiegów w trybie jednodniowym	j.w. > 14 r.ż
   245	Znieczulenie ogólne, regionalne lub połączone do zabiegów małych (do 1 godziny)	operacje z zakresu chirurgii ogólnej bez otwarcie jam ciała, operacje migdałków, nastawienie nosa, paracenteza, direktoskopia, bronchoskopia, opatrunki, biopsje węzłów chłonnych, szpiku, nakłucia lędźwiowe, cewniki Broviaca, porty
   246	Znieczulenie ogólne lub regionalne do zabiegów średnich i dużych (powyżej 1 godziny) Uwaga: bez znieczulenia łączonego!!!	Laparotomia, chirurgia noworodka, operacje przetok naczyniowych, operacje urologiczne (bez z-o), zespolenia złamań, przetoka Bresci (z reoperacją), operacje ucha środkowego, FESS, plastyka nosa, cewnikowanie serca
   247	Znieczulenie ogólne połączone z anestezją regionalną	Laparotomia, torakotomia, operacje urologiczne, plastyka ściany klatki piersiowej Uwaga: musi być zastosowana jakakolwiek przewodówka
   249	Znieczulenie ogólne do zabiegów z zakresu neurochirurgii	Kraniotomia punktowa, zastawka komorowo-otrzewnowa, rachischisis
   250	Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA)	Operacje ucha środkowego, inne TIVA
   251	Znieczulenie całkowicie dożylne połączone z anestezją regionalną	TIVA + blok (bez środków wziewnych)
   252	Znieczulenie ogólne, regionalne lub połączone do zabiegów rozległych nagłych w obrębie jamy brzusznej	Operacje niedrożności, perforacji, uraz narządów jamy brzusznej
   253	Znieczulenie ogólne lub połączone ogólne z regionalnym do zabiegów z zakresu kardiochirurgii	Kardiochirurgia
   15	Dyskwalifikacja z planowego zabiegu operacyjnego/inwazyjnych procedur kardiologicznych z powodu ujawnionych w szpitalu przeciwwskazań (np. choroby infekcyjne, kardiologiczne, zmiana sposobu postępowania – odstąpienie od leczenia operacyjnego), nie wymagających badań specjalistycznych	Chore dziecko, brak zgody
   51	Dyskwalifikacja z planowego zabiegu operacyjnego/inwazyjnych procedur kardiologicznych z powodu ujawnionych w szpitalu przeciwwskazań wymagających badań specjalistycznych (tk/nmr, echokardiografia)	Brak badań

   22. Krew i preparaty

       Krwi pełnej nie przetaczamy, używamy jedynie koncentrat krwinek czerwonych (KKCz). Minimalna ilość przetaczanego KKCz to 10 ml/kg; jeżeli oceniane straty są mniejsze, to krwi nie przetaczamy. Nie dotyczy to pacjentów kardiologicznych i nefrologicznych, u których kierujemy się wskazaniami indywidualnymi.

       Krew, masę i osocze przetaczamy zawsze ogrzaną do 37OC; W przypadku masywnych krwawień i przetoczeń podajemy na każde 250 ml preparatu 100 mg Calcium Polfa; na każde 500 ml – 1 ml NaHCO3. Na każdą 1/3 przetoczonej objętości krwi krążącej przetaczamy 10 ml/kg świeżo mrożonego osocza. Przetaczania krwi ograniczamy do naprawdę niezbędnego minimum, posługując się wypełniaczami syntetycznymi.

   23. Dostęp do naczyń
       • Rutynowe: venflon obwodowy.
       • W razie konieczności podawania płynów przez dłużej niż 72 godziny i u dzieci z grupy ASA III należy założyć dojście centralne przez żyłę obwodową (Cavafix lub podobne)
       • U pacjentów z ASA IV i V należy założyć dojście centralne; jeżeli się uda, to z obwodu, jeżeli nie, to: u dzieci do 2 roku życia poprzez nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej, u dzieci powyżej 2 roku życia – poprzez nakłucie żyły podobojczykowej. W trybie pilnym można się wkłuć do żyły szyjnej zewnętrznej

       UWAGA: dojście do żyły udowej może być wykorzystywane tylko w ostateczności, a uzasadnienie takiego postępowania należy umieścić w karcie znieczulenia. Jeżeli nie udaje się wkłucie do żył górnej połowy ciała, należy poprosić o pomoc kogoś bardziej doświadczonego.

       Linia tętnicza: ASA IV i V, (dopuszczalne w III, w zależności od sytuacji), operacje naczyniowe: CoA, operacje Blalocka i Waterstona, operacje okresu noworodkowego: przełyk, przepuklina przeponowa, wytrzewienie, cewnikowanie serca na życzenie radiologa.

   OKRES POOPERACYJNY

   1. Terapia przeciwbólowa
      • Operacje mało bolesne (powierzchowne skóry, przepukliny, itp.): paracetamol 30 mg p.r. co 8 godz. na zmianę z diklofenakiem 2 mg/kg (czyli co 4 godziny 1 lek).
      • Operacje średnio bolesne: propacetamol 20 mg/kg i.v. co 8 godz na zmianę z morfiną podskórnie 0,1 mg/kg
      • Operacje bolesne: morfina 0,1 mg/kg przez kaniulę podskórną co 4 godziny; alternatywnie ciągły wlew morfiny 0,025 mg/kg/godz; ew. analgezja przewodowa ciągła (p.wyżej)
      • Noworodki: morfina 10 mcg/kg/h dożylnie; u wcześniaków paracetamol 20 mg/kg p.r. alternatywnie i.v.
      • Przedłużona analgezja: Transtec przezskórnie u dzieci 10 – 25 kg 1/2 plastra 35 mcg/h; 25 – 50 kg cały plaster 35 mcg/podz, > 50 kg plaster 70 mcg/godz
   2. Płyny
      Skład podstawowy: płyn mleczanowy Ringera; dawkowanie podano w tabeli VI (obliczyć do 10 rana następnego dnia). Płyny z glukozą tylko w razie indywidualnych wskazań (duże zużycie glukozy, katabolizm, hipoglikemia).

   Tabela VI. Zapotrzebowanie na płyny w okresie pooperacyjnym

   Grupa wiekowa	Ilość płynów
   noworodki	0,7 ml/kg/godz/dzień życia do 10 doby
   niemowlęta	6 ml/kg/godz
   dzieci 1-2 lata	4 ml/kg/godz
   dzieci 3-5 lat	3 – 4 ml/kg/godz
   dzieci 6-10 lat	3 ml/kg/godz
   dzieci powyżej 10 lat	2,5 ml/kg/godz

   3. Elektrolity (zapotrzebowanie podstawowe na dobę):
      • Na⁺ – 3 mmol/kg
      • K⁺ – 2 mmol/kg
      • Ca²⁺ – 0,5 mmol/kg (noworodki 1 mmol/kg)
      • Cl^- – 3 mmol/kg
      • P³⁺ – 0,5 mmol/kg
   4. Badania rutynowe
      • ASA I – bez badań
      • ASA II – badania związane z chorobą układową
      • ASA III – morfologia czerwona, gazometria i jonogram o 20.00; przy dużym krwawieniu sprawdzamy Ht i jonogram bezpośrednio po operacji
      • ASA IV i V – gazometria, morfologia+płytki, jonogram, glikemia, bezpośrednio po operacji i w 6 godzin później; dalsze w zależności od konkretnej sytuacji
      • Noworodek: gazometria, Ht, Ca²⁺, glikemia w 6 godz. po operacji
      • Przy dużym krwawieniu sprawdzamy Ht i jonogram bezpośrednio po operacji
   5. Terapia oddechowa
      Pacjenci ASA IV i V pozostają rutynowo na IPPV na minimum 24h. Noworodki po torakotomiach, niektórych operacjach brzusznych (wytrzewienie, rozległa resekcja jelit), operacja trwająca ponad 4 godz., oziębione < 35oC pozostają na IPPV minimum 12 godz. Pozostali pacjenci otrzymują tlen przez maskę twarzową w sali wybudzeniowej przez minimum 30 minut
   6. Antybiotykoterapia
      W przypadkach możliwości infekcji śródoperacyjnej, po uzgodnieniu z chirurgiem, podajemy 1 dawkę aktualnie stosowanego antybiotyku, nie kontynuując tego dalej; w przypadkach otwartych jelit dodatkowo 1,5 ml/kg metronidazolu. Przedłużenie i rodzaj antybiotykoterapii w przypadkach rozwiniętego zakażenia należy uzgodnić z operatorem.
   7. Kortykoterapia
      Steroidy podajemy osłonowo u pacjentów przewlekle leczonych, lub tych, którzy byli leczeni przez okres co najmniej 1 tygodnia w ciągu ostatnich 2 lat wg. schematu:
      • Doba 0: 0,25 mg/kg dekadronu i.v, rano podczas indukcji, 0,25 mg/kg dekadronu i.v. wieczorem
      • Doba 1: 0,25 mg/kg dekadronu i.v.

      UWAGA: u pacjentów leczonych stale dużymi dawkami steroidów należy dostosować się do wskazówek internisty. Nie zapominać o osłonie antybiotykowej!

   8. Dokumentacja i uwagi dodatkowe
      Zlecenia wpisujemy na typowych kartach zleceń, jeżeli dziecko jest przekazywane do oddziału łóżkowego; w przypadku przekazania do POOP-u, wypełniamy dużą kartę pooperacyjną (nie dotyczy to pobytu typu "recovery") Zlecenia oprócz formy pisemnej przekazujemy ustnie personelowi odbierającemu dziecko; w przypadku konieczności ekstra czynności (drenaże, respirator, itp.) wykonujemy je sami. Wszystkie powikłania i uwagi dotyczące znieczulanych dzieci przekazujemy dyżurnemu anestezjologowi!

   opracował dr Marcin Rawicz

   wersja 6., 2005r.