Przypadek kliniczny 3 – wyrwane wkłucie dożylne
6-letnia dziewczynka, o masie ciała 20 kg, została przyjęta do szpitala w następstwie oparzenia płomieniem podczas rozpalania grilla 8 miesięcy wcześniej. Całkowita powierzchnia oparzenia wyniosła 28% (głównie ręce, przednia powierzchnia klatki piersiowej oraz częściowo nogi). Po oparzeniu doszło do wytworzenia rozległych blizn ściągających kończyn górnych upośledzających ruchomość w stawach. Celem operacji było uwolnienie blizn oraz przeszczepy skórne. Stan ogólny dziecka był zadawalający, ryzyko zabiegu określono na 1. stopień ASA.
W premedykacji dziewczynka otrzymała doodbytniczo 10 mg midazolamu. W indukcji podano do żyły powierzchownej nadgarstka 60 mg propofolu oraz 10 mg rokuronium. W momencie wstrzykiwania rokuronium dziecko szarpnęło gwałtownie ręką, usuwając wkłucie. Do mieszaniny oddechowej dołączono sewofluran w stężeniu 1,5 MAC, pogłębiono anestezję i założono ponowne wkłucie do żyły szyjnej zewnętrznej. Podano uzupełniającą dawkę rokuronium, zaintubowano bez trudności. Dalszy przebieg znieczulenia był niepowikłany.
Po tygodniu dziecko operowano ponownie. Przed wstrzyknięciem do żyły obwodowej podano 10 mg lidokainy zaciskając ją powyżej miejsca wstrzyknięcia, a następnie 0,25 µg alfentanylu. Podanie podobnej jak w poprzednim znieczuleniu dawki rokuronium przebiegło bez reakcji.
Komentarz
Ból przy wstrzykiwaniu rokuronium, szczególnie do naczyń obwodowych, jest jednym z istotniejszych skutków ubocznych tego leku u dzieci. Zniechęca on do podawania wstępnych dawek leku (priming), często znacznie przyśpieszających działanie rokuronium. Ból ten jest bardzo silny, znacznie bardziej wyrażony, niż występujący po propofolu. W opisanym przypadku doszło do utraty dostępu dożylnego, i tak już znacznie utrudnionego u dziecka z bliznami oparzeniowymi.
Z uwagi na tak silną reakcję bólową i duże trudności we wkłuciu donaczyniowym rozważano przed następnym zabiegiem wkłucie się do centralnego naczynia; jednak stosunkowo niewielką rozległość planowanego zabiegu założono wkłucie powierzchownej do żyły powierzchownej stopy. Obawiając się utraty i tak z trudem założonego dojścia postanowiono znieczulić żyłę przed podaniem leku lidokainą oraz zapobiegawczo podać alfentanyl. Tego typu postępowanie jest polecane przed podawaniem propofolu do cienkich naczyń obwodowych, może też być z powodzeniem wykorzystywane przed wstrzyknięciem rokuronium.
dr n. med. Marcin Rawicz
Bibliografia
Kim JY, Kim JY, Kim YBet al:: Pretreatment with remifentanil to prevent withdrawal after rocuronium in children. Br J Anaesth. 2007;98:120-123
Liou JT, Hsu JC, Liu FC, et al: Pretreatment with small-dose ketamine reduces withdrawal movements associated with injection of rocuronium in pediatric patients. Anesth. Analg. 2003;97(5):1294-1297.
Shevchenko Y, Jocson JC, McRae VA, et al: The use of lidocaine for preventing the withdrawal associated with the injection of rocuronium in children and adolescents. Anesth. Analg. 1999; 88: 746-748.
