Przypadek kliniczny 2 – dwulatek z przerostem migdałka
2-letni chłopiec, o masie ciała 12 kg, został przyjęty do oddziału laryngologii z powodu bezdechów nocnych wywołanych przerostem migdałka podniebiennego. Matka podała, że chłopiec od około 6 miesięcy sypia z otwartą buzia, często się przeziębia, dwukrotnie przebył zapalenie ucha środkowego. Dwukrotnie zauważyła zasinienie warg dziecka w czasie snu, jeden raz wystąpiły krótkotrwałe drgawki.
Przy wizycie anestezjologicznej stwierdzono, że dziecko jest wstanie dobrym, wesołe, bez widocznej duszności, niemniej oddycha głównie przez otwartą buzię. Nie potrafi wydmuchać nosa, mimo usilnych starań. Badaniem fizykalnym i RTG stwierdzono znaczny przerost migdałka podniebienno–gardłowego, niewielkiego stopnia niedosłuch. Badanie EEG było w normie. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.
Chłopca zakwalifikowano do operacji usunięcia migdałka podniebienno-gardłowego oraz drenażu wentylacyjnego uszu.
W premedykacji podano 5 mg midazolamu w syropie. W indukcji znieczulenia podano 50 µg fentanylu i 35 mg propofolu, a następnie powoli 7 mg rokuronium (Esmeron®) w stężeniu 1 mg/ml, w strumień wlewu kroplowego. Nie zaobserwowano reakcji bólowej na podanie leku. Dziecko wentylowano przez maskę 100% O2. Po 60 sekundach od podania rokuronium podjęto próbę intubacji, bez kłopotu uwidoczniono głośnię, jednak struny głosowe były przywiedzone, a próba wprowadzenia rurki nie powiodła się. Podano dodatkowe 2 mg rokuronium i po następnych 60 sekundach zaintubowano dziecko bez trudności. Po zaintubowaniu rozpoczęto wentylację mieszaniną tlenu podtlenkiem azotu (FiO2 0,35).
Zabieg trwał 12 minut, po czym zamknięto dopływ N2O i rozpoczęto wentylację 100% O2; dziecko wybudziło się, ale oddech był szarpiący i całkowicie niewydolny. Podano dwukrotnie po 0,25 mg neostygminy, poprzedzonej atropiną, ale nadal nie uzyskano istotnej poprawy. Wobec znacznego niepokoju dziecka podano 10 mg propofolu i podłączono monitor przewodnictwa nerwowo-mięśniowego TOF-Guard i stwierdzono że T4 wynosiło 45%. Zdecydowano nie podawać kolejnych dawek neostygminy, i po kolejnych 20 minutach T4 wyniosło 85%, co umożliwiło bezpieczną ekstubację. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany.
Komentarz
Opisany przypadek pokazuje niewłaściwy wybór środka zwiotczającego. Zabieg usunięcia nawet znacznie przerośniętego migdałka podniebienno-gardłowego jest operacją stosunkowo krótką, oczywiście w przypadku wykonywania go przez sprawnego operatora. Również próba wykonania intubacji dotchawiczej w krótkim czasie po podaniu stosunkowo niewielkiej dawki rokuronium (1,5 x ED95) mogła nie być zakończona powodzeniem; z kolei podanie większej dawki spowodowało kłopoty z odwróceniem bloku po krótkim zabiegu, nawet po podaniu pełnej dawki neostygminy. Przyjęta dawka intubacyjna, zapewniająca efektywne zwiotczenie podczas anestezji dożylnej wynosi 3xED95 (nie wszyscy się z tym zgadzają), jednak podanie 1,2 mg/kg powoduje dłuższe ustępowanie bloku, co nie jest problemem w dłuższych operacjach, jednak przy zabiegu krótkim logicznym jest zastosowanie leku krócej działającego.
dr n. med. Marcin Rawicz
Bibliografia
Taivainen T, Meretoja OA, Erkola O, et al.: Rocuronium in infants, children and adults during balanced anaesthesia. Paediatr Anaesth. 1996;6:271-275.
Meakin GH: Muscle relaxants in paediatric day case surgery. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2001; 23:47-52.
Öztekin S, Hepaguşlar H, Kilercik H, et al: Low doses of rocuronium during remifentanil-propofol-based anesthesia in children: comparison of intubating conditions. Paediatr Anaesth. 2004;14: 636-641.
