Przypadek kliniczny 1 – szybka indukcja u 4-latka
Prezentujemy Państwu pierwszy z – miejmy nadzieję – wielu, przypadek z praktyki klinicznej. „Serię” tę nazwiemy „Ciekawe Przypadki i Powikłania”. Poniższy opis dotyczy szybkiej indukcji znieczulenia u 4-letniego dziecka,
Autorem poniższego artykułu jest dr n. med. Marcin Rawicz z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecęcej WUM
Miłej lektury
Szybka indukcja u dziecka, w którego wywiadzie rodzinnym występuje dystrofia mięśniowa Duchenne’a
4-letni chłopiec o masie ciała 19 kg został przyjęty do szpitala z powodu bólów brzucha i wymiotów trwających od 36 godzin. Uwagę matki zwracała niewielka ilość wydalanego moczu. W okresie niemowlęcym chłopiec był przez 2 miesiące leczony dializami otrzewnowymi z powodu ostrej niewydolności nerek, która była następstwem biegunki. Od okresu niemowlęcego chłopiec nie chorował, rozwijał się prawidłowo. Wujek chłopca zmarł w wieku 10 lat z powodu dystrofii mięśniowej Duchenna.
Przy przyjęciu chłopiec był wyraźnie cierpiący, narzekał na ból o charakterze kolkowym. Badaniem fizykalnym stwierdzono wyraźne wzdęcie brzucha, stawiające się pętle jelit. Nie stwierdzono objawów zapalenia otrzewnej. W czasie badania chłopiec demonstrował odruchy wymiotne, pod koniec zwymiotował treścią żołądkową o zielonkawym zabarwieniu. W zakresie pozostałych narządów i układów nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.
Ciepłota ciała wynosiła 37,5°C, częstość tętna 140/min, ciśnienie krwi 90/60 mm Hg. Stężenie elektrolitów określone przy przyjęciu: Na+ 132 mmol/l, K+ 2,9 mmol/l, Ca++ 3,9 mmol/l. Stężenie glukozy 185 mg% (10,3 mmol/l). Badanie gazometryczne krwi kapilarnej: pH 7,48, pCO2 42 mm Hg, pO2 65 mm Hg, BE +7. Morfologia krwi obwodowej: Ht 49%, Hb 14,8 g/dl, RBC 5,2 mln/mm3, WBC 13,4 tys/mm3, PLT 560 tys/3. Stężenie mocznika 48 mg% (8 mmol/l), kreatyniny 1,3 mg% (114,9 µmol/l). CRP 1,3 mmol/l.
W badaniu radiologicznym brzucha stwierdzono poziomy płynów w jelitach i dużą ilość powietrza w żołądku. W badaniu USG stwierdzono rozdęte jelita oraz podobny obraz, co w badaniu USG. Budowa twarzoczaszki była prawidłowa, nie przewidywano trudności w intubacji.
Rozpoznano niedrożność przewodu pokarmowego, spowodowaną prawdopodobnie zrostami z okresu niemowlęcego. Podano dożylnie 15 mg petydyny i przetoczono w ciągu 2 godzin 500 ml wieloelektrolitowego płynu wyrównawczego oraz 20 mmol KCl. Założono sondę do żołądka, uzyskując 100 ml zielonej treści. Dziecko zakwalifikowano do laparotomii, kwalifikując je do 1E grupy ASA. Poza petydyną nie otrzymał żadnych innych leków. Planowane monitorowanie składało się z EKG, pulsoksymetrii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (NIBP), oraz przewodnictwa nerwowo-mięśniowego metodą pomiaru przyspieszenia (TOF-Guard). Chłopiec w sali operacyjnej był wyraźnie śpiący. Rozpoczęto natlenianie przez maskę twarzową, po usunięciu zatkanej sondy żołądkowej. Natlenianie trwało 10 min, chłopiec je dobrze tolerował. Tętno wynosiło 100/min, NIBP 90/50 mm Hg, SaO2 100%. Wykonano kalibrację TOF Guard. Dziecko ułożono w pozycji anty-Trendelenburga. Nie stosowano rękoczynu Sellicka.
W indukcji znieczulenia podano 50 µg fentanylu i 100 mg tiopentalu, a następnie 20 mg rokuronium (Esmeron) w stężeniu 2mg/ml, w szybkim wstrzyknięciu, w strumień wlewu kroplowego. Zaobserwowano cofnięcie ręki podczas wstrzykiwania rokuronium. Badania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, wykonywane co 20 sek, wykazywały odpowiednio: T1 65%, T4 70%; T1% 40, T4% 22; T1 2%, T4 2%. Chłopca nie wentylowano. Intubację wykonano w 60 sekund po podaniu tiopentalu (50 sekund po podaniu rokuronium); warunki oceniono jako bardzo dobre (łatwe otwarcie ust, szybkie uwidocznienie krtani, struny głosowe w odwiedzeniu, brak reakcji na wprowadzenie rurki). Po zaintubowaniu rozpoczęto wentylację mieszaniną tlenu z powietrzem (FiO2 0,3) z dodatkiem 0,8 MAC izofluranu. Podano 50 µg fentanylu. Założono ponownie sondę do żołądka, uzyskując 550 ml zielonej treści żołądkowej. Przez przestrzeń Th12-L1 założono cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej, podając wstępną dawkę 10 ml 0,25% bupiwakainy oraz 40 µg fentanylu. Wlew roztworu 0,25% bupiwakainy z fentanylem (7,5 µg/ml) kontynuowano z szybkością 3 ml/godz.
Śródoperacyjnie stwierdzono rozległe zrosty z uciśnięciem i częściową martwicą jelita czczego w odległości ok. 15 cm od zastawki Bauhina. Zmieniony odcinek jelita usunięto, pozostawiając dren cekostomijny, założony przez wyrostek robaczkowy. W czasie operacji stan chłopca był stabilny, nie wymagał podawania uzupełniających dawek fentanylu. Po 60 min zmniejszono stężenie izofluranu do 0,4 MAC. Uzupełniającą dawkę rokuronium (7 mg) podano po 45 min, przy T1 25% i T4 10%. Operacja trwała 110 min; po zaszyciu otrzewnej wstrzymano podaż izofluranu. Obserwowano stopniowy powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego; po zakończeniu operacji T1 wynosiło 70%, a T4 – 75%. Przed ekstubacją podano 0,4 mg atropiny i 1 mg neostygminy, co spowodowało pełny powrót przewodnictwa nerwowo- mięśniowego (T1 96%, T4 108%); chłopca ekstubowano. Nie zgłaszał duszności ani dolegliwości bólowych, utrzymywał podniesioną głowę przez 3 sekundy bez wysiłku.
Komentarz
Opisany pacjent był, z uwagi na pełny żołądek i możliwość zachłyśnięcia w czasie indukcji, typowym kandydatem do szybkiej intubacji (ang. rapid sequence induction, RSI). Stan jego, mimo pewnego stopnia zaburzeń elektrolitowych, nie był ciężki, wymagał jednak szybkiej interwencji chirurgicznej. Jak to często się zdarza w przypadkach niedrożności jelit, przedoperacyjne założenie zgłębnika żołądkowego nie zapewniło opróżnienia jego z zalegającej treści.
W RSI kluczowymi elementami są:
- wstępne, staranne natlenienie pacjenta, zapewniające usunięcie 90% azotu z organizmu i zastąpienie go tlenem
- zastosowanie leku nasennego, umożliwiającego gładkie wprowadzenie bez odruchów wymiotnych
- podanie leku zwiotczającego, który zniesie przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w czasie bezpiecznego bezdechu (u dziecka w wieku 4 lat 45 – 60 sek, po starannym natlenieniu), bez konieczności wentylacji przez maskę
- ułożenie pacjenta w pozycji anty-Trendelenburga
Ucisk na przełyk (rękoczyn Sellicka) nie jest obecnie polecany z uwagi na jego wątpliwą skuteczność oraz, szczególnie u dziecka, możliwość uszkodzenia chrząstek krtani.
W opisanym przypadku wybór rokuronium był spowodowany następującymi przesłankami:
- szybkie działanie leku
- brak istotnych skutków ubocznych leku
- przewidywany dłuższy czas trwania operacji
- dystrofia mięśniowa Duchenna w wywiadzie rodzinnym, co wyklucza zastosowanie suksametonium (możliwość utajonej postaci choroby)
Aczkolwiek zwykle czas działania rokuronium u dzieci w wieku 3 – 6 lat wynosi ok. 30 min, w tym przypadku był wydłużony z uwagi na wyższą dawkę wprowadzającą leku oraz zastosowanie w anestezji izofluranu, który wydłuża czas blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej rokuronium. Zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej pozwoliło na zmniejszenie dawek opioidów i pozwoliło na spokojne zakończenie operacji przy częściowym powrocie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, który jednak nie był wystarczający do ekstubacji bez użycia neostygminy.
Zastosowanie suksametonium byłoby oczywiście możliwe i wskazane w każdym podobnym przypadku, jednak znane skutki uboczne tego leku skłaniają do maksymalnego ograniczenia jego stosowania.
Bibliografia
Cheng CA, Aun CS, Gin: Comparison of rocuronium and suxamethonium for rapid tracheal intubation in children. Paediatr Anaesth. 2002 Feb;12:140-145.
Wołoszczuk-Gębicka B, Łapczyński T, Wierzejski W: The influence of halothane, isoflurane and sevoflurane on rocuronium infusion in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(1):73-77.
Rawicz M: Zmierzch suksametonium? Anestezjologia, Intensywna Terapia 2001; 33, 61-63
Zelicof-Paul A, Smith-Lockridge A, Schnadower D, et al: Controversies in rapid sequence intubation in children. Curr. Opin. Pediatr. 2005;17:355-362
Marvez-Valls E, Houry D, Ernst AA, et al: Protocol for rapid sequence intubation in pediatric patients — a four-year study. Med. Sci. Monit 2002;8:CR229-234.
